（2019）赣09民终1788号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜春市中级人民法院 2019-10-29

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：江西省高安市**邮政大楼**，统一社会信用代码：91360983674965XXXX。
负责人：邓XX，公司经理。
委托诉讼代理人：钟XX，女，汉族，江西省宜春市袁州区人，该公司员工，住江西省宜春市袁州区。
被上诉人（原审被告）：朱XX，男，汉族，江西省高安市人，住江西省高安市。
委托诉讼代理人：胡XX，江西筠泉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李X，江西筠泉律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人朱XX人身保险合同纠纷一案，不服江西省高安市人民法院（2019）赣0983民初493号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月5日立案后，依法组成合议庭对本案公开进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.改判江西省高安市人民法院（2018）赣0983民初493号民事判决中多判决某保险公司承担的48437.2元；2.本案诉讼费由朱XX承担。
事实和理由：一、一审认定事实不清，适用法律有误。保险合同约定驾驶员在车辆行驶过程中或为维持车辆继续运行（包括加油、加水、故障维修、换胎、指挥倒车、装卸货物）的临时停放过程中发生的意外伤害事故，伤残最高限额30万元，医疗费赔偿限额6万元，除上述情况的其他意外伤害事故伤残最高限额5万元，医疗费赔偿限额2万元，医疗费赔偿比例80%，每次事故免赔额200元，门诊限额500元，伤残可赔偿1-10级伤残。根据交警部门出具的事故证明，本案事故是朱XX在车辆行驶过程中，突然下大雨为避免货物被雨淋湿，上车厢铺盖篷布时不慎摔落，造成朱XX受伤。首先，朱XX受伤主要是为了避免货物受损，不存在行驶故障，不属于保险合同约定保险责任，即使属于保险责任，也应属于列明的6种情形之外的其他意外伤害事故，故本案的赔偿应为医疗费20000*80%-200=15800元，伤残50000元，合计65800元。二、诉讼费属于间接损失，不属于保险责任，判决某保险公司承担不合理。
朱XX辩称：一、朱XX是在运输途中因突下大雨，为避免货物被雨淋湿，上车厢铺篷布时不慎摔落受伤，属于为维护车辆继续运行的临时停放过程中发生的意外伤害事故，符合保单中的特别约定，是典型的保险事故。二、某保险公司应在伤残赔偿限额内予以赔偿。朱XX伤残10级，因伤残造成的损失为114237.2元，该金额在保险合同约定的限额内。故请求驳回上诉，维持原判。
朱XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付朱XX保险金161845.12元；2.判令本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年8月30日22时许，朱XX驾驶赣Ｃ×××**半挂车行驶至上高县320国道金利源陶瓷厂路段时，因突下大雨，为避免货物被雨淋湿，上车厢铺盖篷布时不慎摔落，受伤住院。朱XX于2018年8月30日入住高安市，伤情诊断为腰2爆裂性骨折伴椎管狭窄，2018年9月13日出院，住院14天，医嘱休息三个月，骨折愈合后来院拆除钢板。朱XX总计花费医疗费27829.12元。2018年12月10日，朱XX向高安匡正司法鉴定中心申请伤残鉴定，经鉴定朱XX为轻伤一级、十级伤残，后续治疗费需10000元，朱XX花费鉴定费2000元。
另查明，2017年9月12日，朱XX在某保险公司投保了一份机动车驾驶人员意外伤害保险，包括机动车驾驶人员意外伤害险，保险金额为60万元和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，保险金额为6万元，医疗费免赔额200元，医疗费给付比例80%；保险期间自2017年9月13日至2018年9月12日。保单有特别约定：一、驾驶员在车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障维修、换胎、指挥倒车、装卸货物）的临时停放过程中发生的意外伤害事故，每人死亡赔偿限额60万元，伤残最高赔偿限额30万元，医药费赔偿限额6万元，除上述情况的其他意外伤害事故，每人死亡赔偿限额为10万元，伤残最高赔偿限额5万元，医药费赔偿限额2万元。二、医药费赔偿比例80%，每次事故免赔额200元。门诊限额500元。三、伤残可赔偿1到10级伤残。
一审法院认为，朱XX在某保险公司为其本人投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，朱XX与人寿保险之间的人身保险合同成立，双方权利义务明确，应当受到法律保护。
关于朱XX受伤，某保险公司是否构成保险责任的问题。某保险公司辩称根据投保单上的特别约定，某保险公司仅理赔驾驶员在车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障维修、换胎、指挥倒车、装卸货物）的临时停放过程中发生的意外伤害事故，朱XX是为避免货物被雨淋湿，在加盖篷布的过程中摔伤的，不符合前述特别约定及条款规定的情形，不构成保险责任。前述特别约定及保险条款规定通俗易懂，内容不存在歧义，不适用向朱XX说明告知义务的情形，不适用格式条款解释规则。该院认为，某保险公司在保险单上的特别约定条款中关于在车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行的临时停放过程情形，条款中有列举适用条款的情形，包括加油、加水、故障维修、换胎、指挥倒车、装卸货物，但是没有表述为仅包括，其应当理解为包括并不限于上述六种临时停放，否则即有免除保险人依法应承担的义务之嫌。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”朱XX为避免货物淋湿而临时停车，为货物加盖篷布，虽然不在保险单所列六种临时停放车辆的情形，但朱XX的行为是可以合理预见且正当合适的，其尽到的是一位善良管理人的注意义务，故朱XX的行为仍然是符合特别条款中约定的行为，并没有加重某保险公司的保险责任，某保险公司仍需对朱XX受伤的负担保险责任，该院对某保险公司主张的不负保险责任的辩称意见不予支持。
关于朱XX可主张的赔偿项目问题。某保险公司认为根据保险单上的约定，朱XX购买的是机动车驾驶人员意外伤害险，保险金额为60万元和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，保险金额为6万元，医疗费免赔额200元，医疗费给付比例80%，故某保险公司仅向朱XX理赔伤残赔偿金和医疗费，对朱XX主张的其他费用不予理赔。该院认为，保险单中所列机动车驾驶人员意外伤害险和附加意外伤害医疗费用保险均为格式条款，但条款中并没有对保险的理赔项目明细进行说明，虽然某保险公司向本院提供了机动车驾驶人员意外伤害险条款细则，但某保险公司并未向该院提供其向朱XX尽到了说明或提示保险条款细则的证据，应视为某保险公司举证不能。且根据特别约定中的表述为伤残赔偿限额30万元，并没有说明伤残赔偿仅指伤残赔偿金。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”朱XX在某保险公司购买的机动车驾驶人员意外伤害险属于商业保险，在对该保险的理解发生争议时，应当作出不利于被告的解释，朱XX在本次意外事故中所造成的损失，某保险公司应在保险范围内予以理赔。
朱XX向本院诉请的损失经本院核算有：医药费27829元，护理费1792元（14×128=1792），伙食补助费700元（14×50=700），营养费420元（14×30=420），后续治疗费10000元，误工费标准，因朱XX提供的证人证明，证明人未到庭作证且无其他证据佐证，该院认为朱XX的收入不能认定为日收入500元，应按2017年江西省城镇私营单位农、林、牧、渔业就业人员的平均工资计算，故误工费应为11366元（103×28801÷261=11366），伤残赔偿金62396元（31198×20×10%=62396），鉴定费2000元，精神抚慰金5000元，交通费、住宿费1000元，因朱XX未提供相应的票证，酌情予以支持500元。故某保险公司需理赔朱XX医疗费30063.2元（37829×80%-200=32392.89），护理费1792元，伙食补助费700元，营养费420元，误工费11366元、伤残赔偿金62396元、鉴定费2000元、精神抚慰金5000元、交通费、住宿费500元，合计114237.2元。
为了维护社会主义市场经济制度，保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国民法总则》第一百一十八条，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、限某保险公司在判决生效之日起十日内向朱XX理赔114237.2元。二、驳回朱XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3537元，由朱XX负担1041元，某保险公司负担2496元。
二审中，双方均未提交新证据。
本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实本院予以确认。
本院认为，关于朱XX上车厢加盖篷布受伤是否属于为维护车辆继续运行的临时停放过程发生的意外伤害的问题。因突下大雨，为避免车上货物受损，朱XX上车厢加盖篷布，若不加盖篷布，车上货物必然受到雨水淋湿，故依据常理，朱XX的该行为属于为了维护车辆的继续运行。且保险单特别约定中也并未明确仅仅包括列明的6种情形，故一审法院认定朱XX受伤属于为维护车辆继续运行的临时停放过程发生的意外伤害并无不当，本院予以维持。
对于诉讼费的负担，《诉讼费交纳办法》有明确规定，由败诉方承担。一审法院按照比例决定诉讼费由朱XX和某保险公司分担并无不当。
综上所述，某保险公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费1011元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　陈文建
审 判 员　涂青达
审 判 员　杨耀星
二〇一九年十月二十九日
代书记员　赖梦兰