（2019）津8601民初1145号 人身保险合同纠纷 一审 民事 天津铁路运输法院 2019-11-24

原告：傅X，男，汉族，住天津市**。
被告：某保险公司，住所地深圳市罗湖区**物资控股置地大厦****。
主要负责人：李XX，总经理。
委托诉讼代理人：高XX，天津津瑞律师事务所律师。
原告傅X与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告傅X，被告某保险公司委托诉讼代理人高XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
傅X向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担医药费50000元、残疾赔偿金85952元、营养费6000元、护理费11264元、精神抚慰金5000元，共计158216元；2.诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告于2017年6月21日在被告处投保赛道车手意外险，保险期限为自2017年6月21日至2017年6月22日止，保险金额为50万。2017年6月21日13时30分，在内蒙古自治区鄂尔多斯市国际赛车场练车时发生摔车事故，导致右肩锁关节和右脚受伤，后在医院进行治疗。被告拒绝赔付上述款项，为维护原告合法权益，特提起诉讼。
某保险公司辩称，1.同意赔偿符合合同约定的门诊15日及住院90日内的医疗费用共计2872元，超过的部分不同意赔偿；2.同意按照合同约定的人身保险伤残评定标准赔付50000元，超过的部分没有合同依据，不同意赔偿。
本院经审理认定事实如下：2017年6月21日,原告作为投保人，通过手机扫码进群投保方式与被告签订了赛道车手意外险。保单记载：被保险人为傅X；保险起期为2017年6月21日09:16：29至2017年6月22日09:16：28；投保险种包含意外伤害残疾、意外伤害医疗等保险，其中意外伤害残疾保额为500000元，意外伤害医疗保额为50000元；具体保险责任、责任免除及其他未尽事宜请以《境内旅行意外伤害保险条款（2014版）》、《附加境内旅行意外伤害医疗保险条款（2010版）》等条款为准。特别约定7.意外医疗每次事故绝对免赔额100元，超过部分赔付比例80%。《附加境内旅行意外伤害医疗保险条款（2010版）》保险责任约定：第六条，（一）在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（以下简称境内）旅游期间遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故需入院治疗，就被保险人个人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必须的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人在扣除保险合同约定的免赔额后，按保险合同约定给付比例在意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，以90日为限。《境内旅行意外伤害保险条款（2014版）》保险责任约定：残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（简称“《标准》”）所列残疾之一的，保险人按照该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》规定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，残疾程度第一级对应的保险金给付比例为100%，残疾程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。深圳市豪霆赛车文化发展有限公司出具的证明记载，傅X于2017年6月21日在鄂尔多斯练车过程中摔车，导致右肩、右腿、右脚摔伤。事故发生后，原告分别于鄂尔多斯市中心医院门诊治疗，医疗费票据金额共计620.92元；天津河东常氏骨科医院，门诊挂号费5元；天津市天津医院门诊治疗，医疗费票据金额共计2246.08元；天津中医药大学第一附属医院治疗，门诊医疗费票据金额为1240元、2018年3月16日至2018年4月4日住院费用43108.04元、2019年5月6日至2019年5月14日住院费用6680.98元。庭审过程中，原告依法申请本院进行伤残程度评定，经天津市天意物证司法鉴定所出具的司法鉴定意见书记载：“1.被鉴定人傅X右肩关节损伤符合十级伤残；2.被鉴定人傅X应自外伤之日起护理期需90日，营养期需60日。”原告为此支付鉴定费3000元。
上述事实，有原告提交的电子保单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、医疗费票据、证明，被告提交的保险条款及当事人庭审陈述意见在卷佐证。
本院认为，原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护。双方当事人应当按照合同约定的内容享受权利，承担义务。本案中争议焦点为：被告应当承担保险责任范围及金额。原告作为经常参加赛车活动的车手，在投保时应当对保险合同内容及保险条款予以了解。保险合同成立后，被告对原告在保险期间内发生的属于保险责任范围的保险事故，应当按照保险合同约定进行赔偿。根据《境内旅行意外伤害保险条款（2014版）》保险责任约定：残疾保险责任，保险人按照该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。《标准》规定：残疾程度第十级对应的保险金给付比例为10%。经鉴定原告所受意外伤害符合十级伤残标准，故对于被告同意按照合同约定给付原告意外伤害残疾保险金500000×10%=50000元的抗辩意见，本院予以支持；对于超出部分的残疾赔偿金、营养费、护理费、精神抚慰金的诉讼请求，没有合同依据，本院不予支持。关于被告应负担的医疗费范围，被告认为依据保险条款保险责任第六条，被告只应赔偿原告门诊15日、住院90日之内的费用，即原告在鄂尔多斯市中心医院及、天津市常氏骨科医院、天津医院的门诊费用。原告对条款不认可。按照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同。保险人与投保人被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本院认为，保险人应负担被保险人医疗费用的范围应为：在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的医疗费用；上述期间届满保险人仍未结束治疗的，应自意外伤害事故发生之日起180日届满次日起计算，门诊治疗者15日内，住院治疗者90日内支出的医疗费。本案涉案保险事故发生于2017年6月21日，期间届满日为2017年12月17日。超过该期间的，被告应负担原告自2017年12月18日日起计算，15日内的门诊、90日内的住院治疗费用。故被告应对原告于鄂尔多斯市中心医院门诊治疗支出的620.92元医疗费、天津市常氏骨科医院门诊挂号费5元、天津市天津医院门诊治疗支出的2246.08元医疗费、天津中医药大学第一附属医院2017年3月16日门诊挂号费20元、3月16日至3月17日住院治疗费用2788.41元，以上合计5680.41元，按照合同约定的计算方式(5680.41-100)×80%=4464.33元予以赔付，超出部分没有相关依据。
综上所述，本院对原告傅X提出的残疾保险金50000元、医疗费4464.33元的诉讼请求，本院予以支持；对原告傅X提出的其他诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付原告傅X残疾保险金50000元、医疗费4464.33元，共计54464.33元；
二、驳回原告傅X的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1732元，由原告傅X负担596元，由被告某保险公司负担1136元；诉中鉴定费3000元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审判员　　徐福君
二〇一九年十一月二十四日
法官助理连丽萍
书记员郝文斌