（2019）冀07民终1918号 人身保险合同纠纷 二审 民事 张家口市中级人民法院 2019-10-23

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地张家口市高新区。
负责人：周XX，总经理。
委托诉讼代理人：张X乙，男，公司职员。
委托诉讼代理人：何X，男，公司职员。
被上诉人（原审原告）：张X甲，男，汉族，住张家口市怀来县。
委托诉讼代理人：孙XX，河北格诺律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人张X甲人身保险合同纠纷一案，不服河北省怀来县人民法院（2019）冀0730民初564号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人、被上诉人委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
人寿财险公司张家口支公司上诉请求：撤销怀来县人民法院（2019）冀0730民初564号民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一审法院认为补偿原则不适用人寿险，并以此为由对某保险公司的抗辩理由不予支持，该项认定属于事实认定不清，适用法律错误。商业保险公司分为人寿保险公司和财产保险公司，某保险公司属于财产保险公司，营业执照中也明确载明了经营范围，人寿保险并不在经营范围之内。一审法院的以上认定内容并没有任何的证据支持。某保险公司承保的医疗保险属于短期健康保险，一审法院将人寿保险与本案涉及的保险种类进行混淆，显然认定不合理。短期健康保险是以实际产生的医疗费作为给付条件的，应当适用损失补偿原则。上述保险公司经营范围以及承保适用的原则在保险法的相关规定及医疗保险条款中都能够体现。如果患者进行治疗不但不会受损反而能够从中获利，该行为是违背公序良俗原则的。保险法司法解释三第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。张X甲所投保的产品是在银保监会备案的，投保时对投保人是否具有社保是进行区分的，无医保情况下所收取的保费是有医保收取保费的二倍之多。一审中，某保险公司提交了张X甲的胸部CT复印件，一审法院认为该件未加盖公章，所以不予认定效力。在庭审中，一审法院对于该份证据的真实性是予以认可的，但是判决中却不予认可，有违公平原则。同时在质证时，某保险公司也提出该件具有相应的电子资料可以查阅，如果需要可以到怀来县医院调取。一审法院在免责条款效力的认定存在错误。张X甲投保系其本人签字，且某保险公司已经对免责部分进行了加黑、加粗，尽到了告知义务。同时在张X甲填写投保单等相关资料时，某保险公司反复核实其是否具有医保，并将保险条款及解释部分交给张X甲。在此情况下，即使张X甲对以上条款不能明白，也不能归责于某保险公司。而且，张X甲在投保时故意隐瞒其患病的事实，也违反了诚实信用原则。诉讼费属于本案的间接费用，根据保险条例及相关规定，不属于理赔范围，一审法院将该部分费用判决由某保险公司负担是错误的。综上，一审法院未能查清本案事实，适用法律错误，请二审法院支持某保险公司的上诉请求。
张X甲答辩称，其并未故意隐瞒病情，某保险公司也没有在投保时尽到告知义务，本案保险合同的免责条款不应成立，请维持一审判决。
张X甲向一审法院起诉请求：某保险公司全额理赔张X甲经济损失178934.19元。
一审法院认定事实：2017年10月12日，张X甲在某保险公司投保《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》，受益人为张X甲，投保项目分为主险和附加险，累计总保额6610000元；主险等待期与附加险等待期均为30天，主险免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%（除特别约定情形外），附加险免赔额0元，给付比例为100%。2018年4月21日，张X甲到怀来县医院就诊，怀来县医院出具诊断证明书，初步诊断为肺癌，张X甲花费医疗费814元。2018年4月22日，张X甲到中国人民解放军第三〇九医院住院治疗，2018年5月7日出院，诊断结果为肺恶性肿瘤并肺部感染、脂肪肝、肝囊肿，住院15天，花费医疗费74227.4元。2018年6月9日至2018年6月16日，2018年7月25日至2018年8月1日，2018年10月9日至2018年10月23日，2018年10月30日，2019年1月10日至2019年1月22日，张X甲继续到中国人民解放军第三〇九医院对上述病情进行治疗，住院7天+7天+14天+12天=40，花费医疗费18842.85元+21403.03（医保统筹支付10368.96元，个人支付11034.07元）+40767.61元（医保统筹支付27231.79元，个人支付13535.82元）+268.21元+22879.30元（医保统筹支付8543.27元，个人支付14336.03元）=104161元。2018年6月21日和2018年8月3日，张X甲到怀来县医疗保险管理中心进行张家口市城乡居民基本医疗保险、大病保险报销，报销金额为5552.81元+4233.27元=9786.08元。一审法院认为，一、张X甲向某保险公司投保的《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》是双方的真实意思表示，属有效合同，某保险公司应依约履行赔付义务。某保险公司认为“张X甲已于2015年4月8日在怀来县医院检查出肺部问题，没有及时医治造成了最终病症位置发展成了癌症，故其病症应为既往病，根据双方签订的保险合同中责任免除条款约定，某保险公司不承担给付保险金责任”，某保险公司向法庭提交了胸部CT复印件（未加盖公章），该胸部CT复印件未加盖出具单位公章，对其真实性不能予以认可，且该胸部CT只注明“右肺下叶小结节，建议追随”，未有肺癌疾病的相关字样，张X甲投保在2017年10月12日，与该复印件已间隔两年有余，故对某保险公司的该项抗辩理由不予认可，某保险公司应按照保险法的相关规定及合同约定，向张X甲履行支付保险金的义务。某保险公司认为张X甲提交的证据为复印件件不予认可，故对张X甲提交加盖就诊医院公章的复印件的真实性予以确认。某保险公司认为保险是补偿原则，是不可获利的，应扣除张X甲已获得的赔偿金额。根据《中华人民共和国保险法》的法律原则，补偿原则不适用人寿保险，故对某保险公司的该项抗辩理由不予认可。某保险公司认为根据双方签订的保险合同中的免责条款，对医疗费中医保报销金额应予扣除。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”现双方签订的保险合同中，保险单中的特别约定中第8条约定“本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币1万元（医疗费用部分）…若本方案具有社保的被保险人，发生保险责任范围内事故的医疗费用未进行社保报销，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%”，但该条款并未加黑放大字体；在某保险公司提交的保险合同条款中，其认为条款第三十条已明确有无社保如何进行赔付及免赔额，但对该免责条款，仅以黑体字加以提示，并未单独成页或制作专门的免责事项说明书等其他方式加以解释说明，某保险公司亦未提交其他证据说明已对免责条款进行逐条解释，故某保险公司未履行其提示和明确说明义务，其陈述张X甲是按照社保保费投保，在保险单中未有该投保费用的说明，某保险公司也未提交其他证据证实其主张，综上，对某保险公司的该项抗辩理由不予认可，应按照张X甲提交的医疗费票据金额进行理赔。某保险公司认为，张X甲主张的最后一次住院时间是2019年1月10日，并非在保险合同约定期间，应予剔除。张X甲的病情发生在保险期间中，且医疗并未终结，且某保险公司予以抗辩的保险合同条款第二十九条为格式性的免责条款，其未对该条款进行明确说明义务，故对某保险公司的该项抗辩理由不予认可。综上所述，某保险公司应按照合同约定在保险限额内向张X甲赔付医疗费814元+74227.4元+18842.85元+21403.03+40767.61元+268.21元+22879.30元=179202.4元。判决：中国人寿财产保险股份有限公司张家口市中心支公司于本判决生效之日起十五日内向张X甲支付保险理赔金179202.4元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审一致。
本院认为，本案的争议焦点为：1、张X甲是否隐瞒其患病的情况进行投保，某保险公司是否承担赔偿责任；2、张X甲所投保的保险合同是否能够适用补偿性原则，赔偿额是多少。
关于本案的第一个争议焦点，某保险公司在一审中提交了拍摄自怀来县医院的CT图一份，拟证明张X甲在投保前已经查出患有肺部疾病，医院曾建议其跟随治疗。但该份证据为复印件，虽张X甲对于曾在怀来县医院就诊的事实不持异议，但该证据无法核实真实性，且根据记载内容亦无法达到某保险公司的证明目的，一审法院对此未予采信并无不当。某保险公司认为一审法院对其提交的证据存在异议可以向怀来县医院调取。但某保险公司在一审中并未对其未能取得原件的该份证据在举证期间届满前向一审法院提出调取的申请，一审法院未予调取并不违反法律规定，某保险公司的该项上诉理由并不具有法律依据，本院不予支持。结合现有证据，并不能确定张X甲在投保时隐瞒其患病的事实，一审法院对某保险公司认为张X甲带病投保不应理赔的抗辩不予支持并无不当。
关于第二个争议焦点，张X甲所投保的产品为短期健康保险，所承保的是一般医疗费用、六种重大疾病医疗费用等，即保险受益人为治疗疾病所产生的医疗费用。该保险属于财产性保险，应当适用补偿性原则，张X甲就其在保险期间内所发生的医疗费用应当以填补为主，不应以此获得额外的利益。一审法院对案涉保险的种类认定错误，应予纠正。在张X甲的“医疗保险A投保单”中，明确记载了张X甲的相关信息，其中在是否有社保一栏，标明了“有”。在保单第二页中也具有就张X甲此类有医保的情况如何理赔的告知内容，张X甲本人也在该页签字。虽张X甲认为扣除医保负担部分系免责条款，某保险公司未能履行说明义务，不应生效。结合上述保单中记载的内容及张X甲实际住院医保负担的情况，能够确认某保险公司在张X甲投保时已经就其相关情况进行了了解和确认，且张X甲对于其本人在投保说明书中的签字不能做出合理解释。某保险公司所提供的证据满足《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释二》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定情形，能够证实其就保险金计算方式及相关内容向张X甲进行了告知和解释，某保险公司应当对张X甲在保险期间内自费的部分承担赔偿责任。
关于赔偿数额，张X甲、某保险公司对一审法院所认定的事实部分并未提出异议，对于张X甲住院的时间及所产生的医疗费数额，本院予以确认。经计算，张X甲在保险期间内共住院五次，除医疗统筹支付及大病报销部分，个人支出医疗费共计79160.99元。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉一方负担。虽案件受理费不属于案涉保险合同约定的理赔范围，但案件受理费的负担具有明确规定，某保险公司应予负担。
综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十二条第四款、《最高人秘法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释二》第十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销河北省怀来县人民法院（2019）冀0730民初564号民事判决；
二、中国人寿财产保险股份有限公司张家口市中心支公司于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿张X甲79160.99元；
三、驳回张X甲的其他诉讼请求。
如未能按照本判决确定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1940元，二审案件受理费3880元，均由中国人寿财产保险股份有限公司张家口市中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　马瑞云
审判员　　宋凯阳
审判员　　闫　格
二〇一九年十月二十三日
书记员　　田　佳