（2019）渝05民终8686号 人身保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第五中级人民法院 2019-12-16

上诉人（原审原告）：胡XX，男，住四川省蓬溪县。
委托诉讼代理人：龙XX，贵州黔成起智律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：某保险公司，住所地重庆市巴南区-5、24-6、24-7，统一社会信用代码91500113774894XXXX。
负责人：夏X，总经理。
委托诉讼代理人：廖XX，女，该公司员工。
原审第三人：重庆尊渝物流有限公司，住所地重庆市万盛经开区，统一社会信用代码91500110060515XXXX。
法定代表人：朱XX，执行董事兼总经理。
上诉人胡XX因与被上诉人、原审第三人重庆尊渝物流有限公司（以下简称尊渝公司）人身保险合同纠纷一案，不服重庆市巴南区人民法院（2019）渝0113民初8067号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
胡XX上诉请求：撤销原判，改判某保险公司向胡XX支付意外伤害保险金30万元、医疗费15万元。事实与理由：一、意外伤害保险金的赔偿金额应以伤残等级补助赔偿金为基数计算，六级伤残的赔偿标准应为34592元×20年×50%=315920元，而不应按合同保险金额为基数计算。在有两种以上理解的情形下，人民法院应当作出不利于保险人的解释。二、特别约定第三条关于“顺序赔偿”的约定是无效条款，因该条款是格式条款，加重了被保险人的责任，免除了保险人的义务，而且保险人没有对该免责条款履行明确说明义务。
某保险公司辩称，一、合同条款中有保险赔偿金给付表，明确约定了给付比例，涉案合同是商业保险，缴纳保费的金额决定了赔偿的金额。保险金的金额决定于双方的约定及保费的缴纳，不取决于人身伤害赔偿补助金标准，二者并无关联。二、关于“顺序赔偿”的约定，保险单中对此有特别约定，且投保时尊渝公司作出了明确说明，该公司已经投了其他保险公司的保额为5万元的机动车车上人员责任保险，据此某保险公司会降低尊渝公司投保的保费；对于明确说明义务的问题，投保人尊渝公司出具的《投保人声明》证明某保险公司履行了明确说明义务。
尊渝公司二审未作陈述。
胡XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司向胡XX支付意外伤害保险金30万元、医疗费15万元。
一审法院认定事实：2017年9月15日，第三人尊渝公司与案外人马素容签订《汽车挂靠经营合同》，约定：马素容将自购的渝BRxxxx车、渝Bxxxx挂车挂靠在尊渝公司处经营，合同期限从本合同签订之日起至该车辆转让过户或报废为止。合同期间，挂靠车辆的保险由第三人尊渝公司在规定的保险公司统一办理，保险费由马素容承担，并在规定的时间内向尊渝公司缴付。
2018年6月25日，第三人尊渝公司作为投保人与某保险公司作为保险人签订《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版）保险单》（以下简称保险单），相关内容为：出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版）意外伤害每人保额30万元，附加意外伤害医疗保险条款（B款）意外医疗每人保额15万元。该保险单中“特别约定”第3条约定“本保险的意外医疗费用实行顺序赔偿（即先在车上人员责任险保险金额中赔付，再在本保险限额中赔付）。我司根据其实际发生的合理医疗费用进行差额赔付，每次医疗费用扣除100元后按90%赔付。”第6条约定“本保单意外医疗赔付按照社会基本医疗保险规定的标准计算，伤残赔偿比例按十级计算，级差为10%。”
《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版）》载明：第二条、被保险人应为驾驶或乘坐机动车辆的自然人……第五条、在本保险合同有效期内，保险人按照与投标人的约定对保险人驾驶或者乘坐保险单约定的机动车辆期间遭受的以下四类风险中的一类或几类承担保险责任……C类：被保险人驾驶营运性质的机动车，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害……被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准……该条款附表载明残疾程度为六级的给付比例为15%。
当日，第三人尊渝公司与安诚财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司（以下简称安诚保险黔江支公司）签订《机动车综合商业保险保险单》，保险车辆为渝BRxxxx车，其中机动车车上人员责任保险中乘客的保险金额为50000元。
第三人尊渝公司向中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称中华联合财保重庆分公司）出具《投保人声明》，载明：本投保人向贵司投保的出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014），现自愿就所涉及和适用的条款及理赔等内容作如下声明：一、贵司于2018年4月23日将保险条款的全部内容向本投保人作了讲解和说明，本投保人已经仔细、认真阅读并理解了全部保险条款内容，本投保人尤其注意到贵司对保险责任和免责条款的内容（字体加粗的内容）进行了提示，对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以口头形式向本投保人作出解释，本投保人明白了该条款的真实含义和法律后果，理解和全部接受该条款内容，也没有疑义。二、除条款有修改或投保新险种外，贵司无需再向本投保人进行说明及告知……六、本声明是对双方已经签订及将来签订保险合同（保险单）及条款的补充，与保险合同（保险单）具有同等法律效力。
2018年10月14日，胡XX驾驶渝BRxxxx号重型半挂牵引车运载一车货物由王庄华锦铝厂往安顺方向行驶，行驶至站毕线17公里300米路段时，因操作不当，导致该车失控后侧翻并撞到路边护栏，造成胡XX、乘车人马素容受伤的事故。2018年10月28日，贵州省清镇市公安局交警大队作出《道路交通事故认定书》，认定胡XX负此次交通事故的全部责任。
当日，胡XX被送往清镇市第一人民医院门诊治疗，后于当日转往贵州省骨科医院治疗，于2018年12月6日出院，实际住院53天，共计产生医疗费154729.45元。
2019年3月6日，胡XX申请贵州医科大学法医司法鉴定中心对其伤残等级、误工、护理及营养期限进行鉴定，贵州医科大学法医司法鉴定中心于2019年3月20日出具贵医大司法鉴定中心（2019）临鉴字第1014号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1.胡XX因外伤致左手损毁伤造成左手功能丧失分值90分以上属六级伤残。2.胡XX因外伤致左手毁损伤并左手第1-5指骨缺如、左尺骨茎突骨折、左足距骨骨折及左侧多发肋骨骨折等，其误工期评定为150日，护理期评定为90日，营养期评定为90日。
一审法院经审理认为，第三人尊渝公司为渝BRxxxx号车的驾驶或乘坐车辆的自然人投保了驾乘人员意外伤害保险，胡XX系渝BRxxxx号车的驾驶员，其作为被保险人与某保险公司之间建立了人身保险合同关系，该合同意思表示真实，合法有效，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。第三人尊渝公司作为投保单位交纳了保费，被保险人发生保险事故后，某保险公司作为保险人应当按照合同约定进行赔偿并支付保险金。
本案的争议焦点在于：某保险公司应当支付的保险赔偿金的金额是多少。
针对上述争议焦点，一审法院认为：保险单中“特别约定”第3条约定：“本保险的意外医疗费用实行顺序赔偿（即先在车上人员责任险保险金额中赔付，再在本保险限额中赔付）。我司根据其实际发生的合理医疗费用进行差额赔付，每次医疗费用扣除100元后按90%赔付。”第6条约定：“本保单意外医疗赔付按照社会基本医疗保险规定的标准计算，伤残赔偿比例按十级计算，级差为10%。”胡XX认为“特别约定”系免责条款，且某保险公司未尽到提示及说明义务，对此不予认可。前述条款属于保险合同的免责条款，某保险公司依法应当向投保人尊渝公司履行提示和明确说明义务，前述条款才生效。投保单将免责部分集中在一起，以“特别约定”的方式列在一个专栏，应该足以引起投保人注意，因此应当认定某保险公司履行了提示义务。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。从第三人尊渝公司向中华联合财保重庆分公司出具《投保人声明》载明的内容来看，投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尊渝公司在该《投保人声明》签章确认，对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。虽然尊渝公司的该声明是向中华联合财保重庆分公司作出的，但中华联合财保重庆分公司系某保险公司的上级部门，其对下级部门的保单进行审核并向投保人就保险条款进行解释说明亦在情理之中，且由谁向投保人进行解释说明并不影响投保人的正确理解。现尊渝公司没有反证证明保险人未履行明确说明义务，应认定保险人履行了明确说明义务。双方争议的案涉保险条款系双方当事人的真实意思表示，合法成立并生效。
投保人与保险人在保险单中约定意外伤害每人保额30万元、意外医疗每人保额15万元。关于意外伤害保险金的赔付部分，根据保险单“特别约定”中第6条约定“伤残赔偿比例按十级计算，级差为10%”，胡XX因事故造成六级伤残，其应获得的意外伤害保险金为15万元（30万元×50%）。关于意外医疗费用保险金的赔付部分，根据保险单“特别约定”中第3条约定“本保险的意外医疗费用实行顺序赔偿（即先在车上人员责任险保险金额中赔付，再在本保险限额中赔付）。我司根据其实际发生的合理医疗费用进行差额赔付，每次医疗费用扣除100元后按90%赔付”，第三人尊渝公司就事故车辆渝BRxxxx车向安诚保险黔江支公司投保了综合商业保险，其中机动车车上人员责任保险中乘客的保险金额为50000元，某保险公司应赔付的意外医疗保险金应优先扣除该50000元。某保险公司辩称胡XX的医疗费应按照社会基本医疗保险规定的标准进行核算，但其未举示证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，对该辩称一审法院不予采信。故胡XX应赔付的意外医疗费用保险金为94166.51元【（154729.45元-50000元-100元）×90%】。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十九条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法的解释>》第九十条之规定，判决：一、某保险公司于本判决发生法律效力之日起五日内支付胡XX意外伤害保险金150000元、意外医疗费用保险金94166.51元，合计244166.51元；二、驳回胡XX的其他诉讼请求。案件受理费4025元，由胡XX负担1811元，由某保险公司负担2214元。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院二审经审理查明，2018年4月23日，尊渝公司向中华联合财保重庆分公司出具《说明》一份，载明：我司对在贵司投保驾乘险业务的车辆，且未在贵司投保商业车险的，统一说明我司（含分公司及下属公司）在其他保险公司投保商业车险时车上人员责任险保额均为5万元/座以上（含5万元/座）。索赔时提供车上人员责任保险理赔计算书（理赔证明），且保额不小于5万元。此证明只用于索赔时扣减医疗费用，但不用于死亡和伤残费用扣减。
2018年6月25日，尊渝公司所签署的投保单中的特别约定中的内容与保险单中的特别约定内容一致，投保人声明处载明：本投保单填写内容全部属实，特别约定内容系与贵公司共同协商确定，同意以本投保单作为订立保险合同的依据。尊渝公司在该投保人声明中的投保人签名处加盖公章。
《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版）》中残疾保险责任约定：保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。
尊渝公司与安诚保险黔江支公司签订的《机动车综合商业保险保险单》中载明的机动车车上人员责任保险中驾驶员的保险金额为50000元。
二审中，胡XX陈述上述机动车车上人员责任保险已经索赔，金额为5万元，但该金额不应在本案中予以扣除。双方当事人均认可本案保险单中特别约定第6条中前半句“本保单意外医疗赔付按照社会基本医疗保险规定的标准计算”系对本案附加意外伤害医疗保险的约定，后半句“伤残赔偿比例按十级计算，级差为10%”系对意外伤害保险的约定。某保险公司认为，虽然涉案保险条款约定六级伤残赔付比例为15%，但因特别约定优于保险条款，故六级伤残应按50%赔偿。
本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，合法的人身保险合同关系应受法律保护。某保险公司与尊渝公司订立的出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版）保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点为：一、某保险公司应向胡XX赔付的意外伤害保险金金额；二、特别约定中的“顺序赔偿”条款是否有效。本院现分述如下：
一、关于某保险公司应向胡XX赔付的意外伤害保险金金额的问题。胡XX主张应当以人身伤害残疾赔偿金金额为本案意外伤害保险金的计算基数，故六级伤残的赔偿标准应为34592元×20年×50%=315920元，本案意外伤害保险赔偿金应为30万元。本院认为，本案《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版）》中残疾保险责任约定：保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。而本案保险单载明的保额为30万元，按照特别约定第6条之约定，伤残赔偿比例按十级计算，级差为10%，故六级伤残比例为50%。一审法院根据双方合同约定计算出胡XX应获得的意外伤害保险金金额为30万元×50%=15万元，并无不当。上述合同约定具体明确，并无歧义，胡XX主张应按照不利于保险人的原则理解该条款并无事实依据，其主张的计算方法亦无法律依据与合同依据，本院对此不予支持。
二、关于特别约定中的“顺序赔偿”条款是否有效的问题。胡XX主张该条款加重了被保险人的责任，减轻了保险人的义务，系格式条款故无效，且某保险公司未就该“顺序赔偿”条款尽到明确说明义务。本院认为，涉案投保单投保人声明中载明：特别约定内容系尊渝公司与某保险公司共同协商确定，同意以本投保单作为订立保险合同的依据。中华联合财保重庆分公司系某保险公司的上级公司，尊渝公司向中华联合财保重庆分公司提交的《说明》、《投保人声明》应适用于该公司向某保险公司所投保险。上述《说明》证明尊渝公司在投保之前已向其他保险公司投保保额为5万元以上的车上人员责任险，在此基础之上投保单和保险单所约定的“先在车上人员责任险保险金额中赔付，再在本保险限额中赔付”系双方当事人协商的结果，且为本案保险合同订立的依据，并未加重投保人或者被保险人的义务、或减轻保险人的责任，胡XX关于格式条款的主张以及保险人未履行明确说明义务的主张并无法律与事实依据，本院不予支持。因尊渝公司就涉案车辆在安诚保险黔江支公司投保了车上人员责任险，且胡XX就该险种已经得到赔付，故一审法院所计算的意外伤害医疗保险金金额并无不当。
综上所述，胡XX的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费8050元，由胡XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　熊学庆
审判员　　严永鸿
审判员　　邓筱茜
二〇一九年十二月十六日
书记员　　赵光宇