（2019）湘01民终13609号 人身保险合同纠纷 二审 民事 长沙市中级人民法院 2019-12-09

上诉人（原审被告）：某保险公司，住湖南省长沙市雨花区**。
负责人：廖XX，总经理。
委托诉讼代理人：艾X，湖南寻壹律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周XX，湖南寻壹律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：唐X甲，女，汉族，住，住湖南省株洲市石峰区/div>委托诉讼代理人：杜XX，湖南南羲律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：唐X乙，男，汉族，住，住湖南省株洲市石峰区/div>委托诉讼代理人：杜XX，湖南南羲律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人唐X甲、唐X乙人身保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市雨花区人民法院（2019）湘0111民初5429号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、依法发回重审或撤销一审判决，依法改判；2、一、二审诉讼费用全部由唐X甲、唐X乙承担。事实与理由：某保险公司在投保人投保时向其提供了保险条款，并向其详细介绍了条款，特别是免责条款，投保人在表示充分理解并接受条款内容的情况下盖章确认投保，免责条款用黑体字加粗加黑明确了无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间导致意外身故的，保险人不承担给付保险金的责任，因此某保险公司已经对免责条款的概念、内容、法律后果作出了解释说明。
唐X甲、唐X乙共同辩称：1、某保险公司的上诉请求没有事实和法律依据，某保险公司没有对免责的条款尽到明确的说明义务。2、唐利军驾驶的车辆系轻便电动车，一般人均不会上牌。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
唐X甲、唐X乙向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司向唐X甲、唐X乙支付因唐利军交通事故意外死亡的各项理赔款共计120000元（意外身故保险金100000元，医药费20000元）；2、判令唐X甲、唐X乙承担该案的诉讼费。
一审法院认定的事实：唐利军生前的工作单位长沙市观澜湖物业服务有限公司为其购买团体意外伤害保险，并于2017年5月24日填写投保单（附保险人清单，156号唐利军，身份证号：4302111965********）载明：团体意外伤害保险，保险金额100000元；附加意外伤害医疗保险，保险金额20000元，每次事故免赔额100元；附加意外伤害住院津贴保险，保险金额18000元；保险期间为2017年5月26日至2018年5月25日；“投保人声明”主要内容：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容以此作为订立保险合同的依据。同日，长沙市观澜湖物业服务有限公司出具一份《投保声明书》载明：我单位投保团体意外伤害保险，保险公司销售人员已将相关法律条文、保险合同条款作了详细说明，我单位已将保险责任、保险金额、责任免除等告知了被保险人。
《团体意外伤害保险条款（2009版）》第2.2.2条第4项约定，被保险人无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故，保险人不承担给付保险金的责任。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条约定的补偿原则：被保险人已经获得第三方医疗补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
2017年10月23日，被保险人唐利军因交通事故抢救无效死亡，交警部门认定，唐利军在未获得机动车驾驶证的情况下驾驶（电动车）轻便二轮摩托车，未戴安全头盔且未按交通标线通行，应负事故的同等责任。就上述交通事故，湖南省株洲市荷塘区人民法院作出（2018）湘0202民初11号民事判决，认定唐利军在抢救过程中花费医疗费为23598.96元，判决保险公司先赔偿10000元，余额再由其他责任方赔偿50%即6799.48元。2018年6月25日，湖南省株洲市中级人民法院作出终审判决，维持上述一审判决。
另查明，唐X甲系唐利军之妹、唐X乙系唐利军之弟，唐利军生前父母均已死亡，且唐利军未结婚，未生育子女，其祖父母及外祖父母均已死亡，除唐X甲、唐X乙外无其他兄弟姊妹。
一审法院认为，该案的关键争议焦点在涉案保险条款中的免责条款是否有效及医药费以实际发生额还是以扣除第三方赔偿后的金额计算。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。关于上述规定中的“明确说明”，最高人民法院研究室《关于对保险法第十七条中规定的“明确说明”应如何理解的答复》规定：保险法第十七条中规定的“明确说明”是指，保险人在与被保险人在签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示被保险人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，使投保人明了该免责条款的真实含义和法律后果。
该案中《团体意外伤害保险》第2.2.2条第4项为免除保险人责任的格式条款，某保险公司虽然在投保单中以投保人声明的方式提及了免责条款，但某保险公司对有关免责条款的概念、内容及其法律后果未按上述规定的方式进行具体解释和说明，仅以声明的方式且字体略小在投保单中显示，不能达到明确说明的程度，且某保险公司不能举证投保人明了免责条款的真实含义。因此，该院认为某保险公司没有尽到免责格式条款的提示说明义务，应判定免责条款无效，某保险公司应当支付唐X甲、唐X乙意外身故保险金100000元。根据《附加意外伤害医疗保险（2009版）》约定，医药费适用补偿原则，即保险人仅对获得补偿后的剩余医疗费负赔偿责任，该约定符合公平原则，故某保险公司支付的医疗费应当以扣除第三方医疗补偿后的金额计算，即某保险公司仅承担6799.48元{（23598.96元-10000元）×50%}。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第四十二条第一款第一项，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二）》第九条、第十三条规定，判决如下：（一）某保险公司于判决生效之日起10日内支付唐X甲、唐X乙保险赔偿金106799.48元（包括意外伤害保险金100000元及意外伤害医疗保险金6799.48元）。（二）判决驳回唐X甲、唐X乙其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，因简易程序减半收取计1350元，由某保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案双方诉争的焦点问题为：某保险公司是否对保险条款中的免责条款尽到了明确的提示说明义务。根据最高人民法院研究室的相关答复，明确说明是指除了在保险单上提示被保险人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，使投保人明了该免责条款的真实含义和法律后果。本案中某保险公司虽然要求投保人签署了《投保声明书》，但该声明书中并未将免责条款的概念、内容及法律后果等向投保人作出解释，投保人对免责条款的真实含义和法律后果并不清楚，因此本院认为某保险公司并未对保险条款中的免责条款尽到明确的提示说明义务。
综上所述，某保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　郭伏华
审判员　　李建新
审判员　　邓　安
二〇一九年十二月九日
书记员　　焦傲雷