（2019）川05民终1190号 人身保险合同纠纷 二审 民事 泸州市中级人民法院 2019-11-20

上诉人（原审原告）：四川万通路桥建筑安装有限公司，住所地四川省泸州市江阳区，统一社会信用代码：91510502204829XXXX。
法定代表人：杨XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王XX，四川时代永嘉律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市江安县、98、100号，统一社会信用代码：91511523209104XXXX。
负责人：白X，该公司经理。
委托诉讼代理人：李XX，四川齐天律师事务所律师。
上诉人四川万通路桥建筑安装有限公司（以下简称“万通公司”）因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服四川省泸州市纳溪区人民法院（2019）川0503民初1143号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月28日立案后，依法组成合议庭，于2019年9月19日采取听证程序进行了审理。上诉人万通公司委托诉讼代理人王XX，被上诉人某保险公司委托诉讼代理人李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
万通公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判被上诉人某保险公司根据保险合同内容承担相应的保险责任，并承担一、二审诉讼费用。事实及理由：一审法院认为张帮海的死亡不属于上诉人与被上诉人在保险合同中约定的基本保障所应赔偿的因意外死亡的情形是认定事实错误，张帮海是意外摔倒致脑干出血死亡，不是自身疾病死亡，被上诉人应将张帮海死亡的保险赔偿金支付上诉人。望二审法院依法改判支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人某保险公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。
原审原告万通公司向一审法院起诉请求：1、请求判决原审被告某保险公司支付万通公司保险金40万元；2、案件诉讼费由原审被告某保险公司承担。
一审法院认定的事实：2014年4月11日，万通公司与宜宾市南溪区农村公路项目工程管理处签订《南溪区裴石乡马旦溪大桥新建工程施工合同》，由万通公司承建南溪区裴石乡马旦溪大桥新建工程。2014年5月8日，万通公司与某保险公司签订人身保险合同，购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），保障：基本保障，保额/人：400000元、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），保障：法定十级伤残，保额/人：400000元、附加意外伤害医疗保险（2013版），保障：意外医疗，保额/人：40000元。保险合同约定被保险人数为100人，保险期间为2014年5月8日0时起至2015年7月31日0时止。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》对于保险责任分为“基本保障”和“综合保障”，基本保障为：“在本保险合同的保险期间，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。1、身故保险责任。被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。……”综合保障为：“在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任：1、身故保险责任。被保险人遭受意外伤害事故，并且意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，或主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金……”。
2014年5月15日，万通公司与张帮海签订《工地用工合同》，张帮海到万通公司承建的南溪区裴石乡马旦溪大桥工地工作。2014年6月20日，张帮海在作业过程因“突发人事不省伴呕吐1＋小时”，被送入宜宾市南溪区人民医院抢救，入院诊断为“1、脑干出血。2、脑室积血。3、高血压病Ⅲ级极高危组。4、吸入性XX。5、呼吸衰竭”。2014年6月21日00：30分，张帮海死亡，宜宾市南溪区人民医院向死者张帮海家属发出《死亡通知书》载明死亡诊断为：“1、脑干出血。2、高血压危象。”2014年6月25日，张帮海家属孙道琴、张世波、张茂莎与万通公司在宜宾市南溪区劳动人事争议仲裁委员会主持下达成《调解协议》，协议约定由万通公司向孙道琴、张世波、张茂莎支付丧葬费、工伤死亡补偿金、被供养亲属抚恤金、误工费、交通费共计660371.2元，并注明“此款包括甲方（万通公司）为乙方在太平洋财险宜宾市江安支公司投保建筑工程团体意外伤害险的死亡保险金40万元及医疗保险金4万元”，双方还在协议中约定了分期付款的时间及金额，并注明“甲方履行完毕上述款项后，乙方自愿委托甲方向太平洋财险宜宾市江安支公司通过理赔或诉讼的方式获取保险金，所获取的保险金归甲方所有，即乙方将获取保险金的债权转让给甲方”。之后，宜宾市南溪区劳动人事争议仲裁委员会出具了南劳人仲案字【2014】第32号《仲裁调解书》。2015年9月，孙道琴、张世波、张茂莎向宜宾市翠屏区人民法院起诉，要求某保险公司向其支付张帮海死亡的保险金403383.54元。诉讼中，某保险公司认为张帮海死亡原因是其自身疾病所致，并非意外因素导致，于2015年9月24日提出鉴定申请，要求鉴定张帮海自身疾病与其死亡原因之间是否存在因果关系及参与度。宜宾市翠屏区人民法院对外委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定过程中，西南政法大学司法鉴定中心于2016年4月5日向宜宾市翠屏区人民法院发出《退案说明》，载明：经审查委托要求和提供材料，因技术条件限制，无法出具明确结论，依据《司法鉴定程序通则》第二十七条（四）之规定，本案予退案处理。宜宾市翠屏区人民法院遂终止了鉴定程序。2016年6月30日，孙道琴、张世波、张茂莎向宜宾市翠屏区人民法院申请撤诉。
万通公司与孙道琴、张世波、张茂莎达成《调解协议》后，于领取南劳人仲案字【2014】第32号《仲裁调解书》当日向孙道琴、张世波、张茂莎支付了100000元。2014年8月20日，孙道琴、张世波、张茂莎向泸州市江阳区人民法院申请强制执行，泸州市江阳区人民法院于2014年8月26日向万通公司发出了（2014）江阳执字第364号执行通知书。2014年9月26日，万通公司将200000元案款转入泸州市江阳区人民法院案款账户。2015年5月12日，孙道琴、张世波、张茂莎再次向泸州市江阳区人民法院申请强制执行，泸州市江阳区人民法院于2015年5月13日向万通公司发出了（2015）江阳执字第504号执行通知书。2015年7月10日万通公司分两次将200000元案款转入到泸州市江阳区人民法院案款账户。2016年底，孙道琴、张世波、张茂莎申请恢复执行（2015）江阳执字第504号案件。经双方协商，万通公司于2017年1月4日将该案执行尾款244982元转入泸州市江阳区人民法院案款账户，至此，万通公司就涉案执行款已经履行完毕。2018年4月17日，孙道琴到泸州市江阳区人民法院办理了该执行案件的相关手续。2018年5月21日，万通公司将孙道琴、张世波、张茂莎诉至一审法院，要求孙道琴、张世波、张茂莎向其提供完整的办理张帮海在某保险公司理赔的全部手续。一审法院于2018年8月28日判决孙道琴、张世波、张茂莎于本判决生效之日起十日内向万通公司协助并提供办理张帮海人身意外伤害保险理赔（诉讼）的申请书、身份证明、张帮海死亡证明、授权委托书等资料。
一审法院认为：万通公司为其建筑工地工作人员购买建筑工程施工人员团体意外伤害保险后，在保险期间内，工人张帮海身故，保险事故发生，由于该保险未指定受益人，依照《中华人民共和国保险法》的规定及万通公司、某保险公司双方合同约定，在被保险人身故后，其法定继承人为受益人，基于保险合同而拥有对某保险公司的债权请求权。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条的规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部份保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，一审法院予以支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。张帮海的法定继承人孙道琴、张世波、张茂莎与万通公司达成了《调解协议》，自愿在万通公司履行赔偿责任后将张帮海身故保险金的请求权转让给万通公司，该转让行为属于孙道琴、张世波、张茂莎对其自身权利的处分，不违反法律、法规强制性规定，亦不存在其他导致协议无效的情形，故依法应予以确认。万通公司已经按照协议约定支付了全部赔偿款，自其付清赔偿款之日起，按照协议约定取得保险金请求权，有权要求某保险公司依据保险合同给付保险金。
对于万通公司要求某保险公司向其支付保险金40万元的诉讼请求。一审法院认为，本案系保险合同纠纷，保险事故发生后，某保险公司是否应当向万通公司支付保险金，在于该事故是否属于保险合同约定的理赔事项。万通公司为工人购买的团体意外险类型为“基本保障”，双方签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》合同条款中，对“基本保障”中的“意外伤害”定义明确：“本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。张帮海死亡后未进行尸检，目前已经不具备司法鉴定的条件。张帮海病历及死亡通知书载明其死亡原因为疾病，目前没有证据证明张帮海是死于外伤。即使张帮海在工地存在摔倒的行为，但其意外摔倒仅为其疾病发作的诱因，而非造成张帮海死亡的“直接且单独”的原因。一审法院认为，张帮海的死亡不属于万通公司、某保险公司在保险合同中约定基本保障所应赔偿的因意外死亡的情形，对万通公司要求某保险公司向其支付保险金的诉讼请求，一审法院不予支持。
对于万通公司提出某保险公司对保险合同未尽解释义务，保险合同属于格式条款而无效的主张。一审法院认为，在保险合同中对“基本保障”和“综合保障”的保险内容分别进行了列明，万通公司选择了投保“基本保障”而非“综合保障”。该保险合同内容不属于免除保险公司责任，加重对方责任、排除对方主要权利的情形，对万通公司的该主张，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第四十四条、第五十二条、第五十三条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第四十二条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：驳回万通公司的诉讼请求。案件受理费减半收取3650元，由万通公司负担。
二审中，双方当事人均未提交新证据。对于一审法院认定的事实，双方当事人均无异议。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，案件争议焦点为，被保险人张帮海的死亡是否属于案涉保险合同约定的保险责任范围，即上诉人某保险公司是否承担相应的保险责任。就双方的争议焦点，本院综合评述如下：
万通公司承建南溪区裴石乡马旦溪大桥新建工程时，为其职工在某保险公司购买建筑工程施工人员团体意外伤害保险，投保目的在于减轻其承建的工程在施工过程中可能出现的因工人意外受伤而引发的赔偿风险。根据宜宾市公安局南溪分局裴石派出所出具的证明等相关证据材料证实，2014年6月20日下午5时许，张帮海在万通公司承建的南溪区裴石乡马旦溪大桥新建工程工地上扎钢筋的工程中摔倒，这一突发的、非本意的客观事实是存在的；同时，宜宾市南溪区人民医院的病历材料显示，张帮海于2014年6月20日在作业过程中因“突发人事不省伴呕吐1＋小时”，被送入宜宾市南溪区人民医院抢救，入院诊断为“1、脑干出血。2、脑室积血。3、高血压病Ⅲ级极高危组。4、吸入性XX。5、呼吸衰竭”。2014年6月21日00：30分，张帮海死亡，宜宾市南溪区人民医院向死者张帮海家属发出《死亡通知书》载明死亡诊断为：“1、脑干出血。2、高血压危象”。张帮海是因疾病死亡还是摔倒后诱发原有疾病导致“脑干出血”、“高血压危象”因病死亡，现有证据难以确定诱发因素，故张帮海死亡既有意外摔倒的承保危险、又有自身疾病死亡的非承保危险的因素。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条关于“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，一审法院未充分考虑本案既有保险责任范围内的原因，又有其他原因和免责事由，这种多种原因并存，无法确定其主导作用或支配性作用的原因的情况下，判决张帮海的死亡不属于某保险公司的承保责任范围，属于适用法律明显不当，二审依法应予纠正。本院综合全案证据及认定的事实，并按照保险责任范围内的原因对事故发生的原因力，按比例原则，酌情确定由保险人某保险公司承担30%的责任。故上诉人万通公司的部分上诉理由成立，本院依法予以支持。
综上，一审法院驳回万通公司的诉讼请求属适用法律不当，本院依法予以纠正。上诉人万通公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销四川省泸州市纳溪区人民法院（2019）川0503民初1143号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效之日起十日内支付四川万通路桥建筑安装有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金120000元；
三、驳回四川万通路桥建筑安装有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3650元，由四川万通路桥建筑安装有限公司负担2555元，由某保险公司负担1095元；二审案件受理费7300元，由四川万通路桥建筑安装有限公司负担5110元，由某保险公司负担2190元。
本判决为终审判决。
审判长　 林乐斌
审判员 　曹天全
审判员 　李　平
二〇一九年十一月二十日
法官助理　 张　勇
书记员　 罗玉欣