（2019）渝05民终6038号 人身保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第五中级人民法院 2019-12-20

上诉人（原审原告）：周XX，女，汉族，住所地重庆市荣昌区。
委托诉讼代理人:彭X，重庆百君（荣昌）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市延庆区****，统一社会信用代码91110229MAXXXUYU1Q。
法定代表人：黄X，董事长。
委托诉讼代理人:李X，重庆东方联合律师事务所律师。
上诉人周XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服重庆市荣昌区人民法院(2019)渝0153民初2387号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
周XX上诉请求：1.撤销原审判决，改判某保险公司立即向周XX赔付保险金556000元。2.本案一、二审案件受理费由某保险公司承担。事实和理由：1.被保险人王思德系在工作中发生意外跌倒，才发生心脏骤停，某保险公司只是给死者家属的告知函但是并未向其解释其中的内容。某保险公司只是提交了保单，并未交付保险合同给被保险人，也未对保险合同的条款进行明确说明和解释。2.就意外身故的原因要求由二级医院以上出具，某保险公司也未明确提出。尸检报告在当地一般是不容易被接受的，且在签收告知函的时候，也未进行解释。某保险公司应该在告知函中明确说明，以便于死者家属在清楚后果的情况下，才能进行准确的选择。3.某保险公司要求尸检报告并不是合同的约定，即使是当地卫生院出具的身故报告，也能证实被保险人王思德已死亡。4.周XX举示了所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的全部证明和资料，符合民事诉讼高度盖然性证明标准，被保险人王思德系遭受意外身故，应属保险事故，某保险公司应当按照保险合同承担理赔。
某保险公司二审答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请法院维持原判。1.被保险人王思德购买的是人身伤害意外险，是发生意外之后才是意外险和保险范围之内，而被保险人王思德的死亡原因是心脏骤停，心脏骤停是突发疾病而不是受到伤害，不在保险范围之内。2.保险合同明确了索赔必须提供身故证明书等材料书，医疗机构不是二级医疗机构，至少是三甲以上医院，而不是当地的卫生院，某保险公司在告知函里面明确要求保险受益人出具需要理赔的资料，但是保险受益人并未提交。3.为查清被保险人王思德的身故原因，某保险公司明确告知了保险受益人应提交尸检报告。尸检必须要求作为死者家属的保险受益人同意，但是死者家属并不配合。4.某保险公司派人去了现场核实，现场没有任何的障碍物，且地方平整，不可能会发生任何的意外。
周XX向一审法院起诉请求：1.请求某保险公司立即向周XX赔付保险金556000元；2.请求判令本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年12月19日，案外人重庆市荣峰园林有限责任公司向某保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险合同主要内容为：1.被保险人为王思德等19人，受益人法定，保险期间为2018年12月20日0时0分0秒起，至2019年12月19日23时59分59秒止；2.保障内容包括：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故身亡的，保险人按照保险合同载明的保险金额承担身故保险金给付责任，其中被保险人王思德保额556000元；3.申请给付意外身故保险金需要提交二级(含)以上或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书等材料；4.意外伤害定义：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被保险人王思德系在工作中发生意外跌倒，才发生心脏骤停，
2019年1月30日，重庆市荣昌区双河街道社区卫生服务中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》一份，载明：王思德于2019年1月29日在双河街道社区卫生服务中心死亡，死亡原因为心脏、呼吸骤停。
2019年2月1日某保险公司向周XX出具了一份《告知函》，其载明：为了有效的确定被保险人王思德身故原因，配合顺利理赔，我司要求具有司法鉴定资质的司法鉴定机构进行尸检并提供尸检报告。周XX在《告知函》上签字并捺印。
2019年2月13日重庆市荣昌区昌元街道螺罐村村民委员会出具证明一份，其载明王思德于2019年1月29日死亡，于2019年2月2日土葬在昌元街道螺罐村7组空地内。2019年2月21日，重庆市荣昌区公安局昌元派出所给王思德户口办理了死亡注销。
一审另查明：周XX与案外人王思德于1983年9月30日登记结婚。案外人王洲出具了一份放弃受益权声明书，其载明：声明人王洲是被保险人王思德的儿子，其自愿放弃本案所涉保险合同的受益权。
一审法院认为：案外人重庆市荣峰园林有限责任公司与某保险公司签订的保险合同不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。周XX作为被保险人王思德的法定受益人要求保险人给付保险金时，应当举证证明被保险人王思德的死亡原因。一审法院认为，根据周XX举示的证据，不足以认定被保险人王思德系遭受到意外伤害事故致死，故周XX应当承担举不能的法律后果。综上，周XX请求某保险公司立即向周XX赔付保险金556000元的诉讼请求，不符合法律规定，一审法院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回周XX的全部诉讼请求。本案案件受理费4680元，由周XX负担。
二审中各方当事人未提交新证据。
本院对一审查明事实予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点系被保险人王思德的身故原因是否属遭受意外伤害所致。本院依据已查明的案件事实与法律法规对争议焦点评述如下：
首先，团体人身意外伤害保险合同约定的意外伤害范围及认定机构有效。案涉意外伤害定义是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。同时，申请给付意外身故保险金需要提交二级(含)以上或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书等材料。本案中，某保险公司按照合同约定履行了理赔告知，被保险人王思德的法定受益人应当按照合同约定予以配合。本案二审中，曾委托重庆市保险纠纷人民调解委员会调解，2019年12月12日该会书面反馈称某保险公司不愿调解而未果。
其次，周XX作为法定受益人对被保险人王思德系遭受到意外伤害事故致死负有举证证明责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。周XX上诉称被保险人王思德系工作中发生意外跌倒导致的心脏骤停，但所举示的证据并不足以证明系意外伤害致死，故应当承担举证不能的法律后果。本院对周XX上诉称被保险人王思德系意外身故的上诉理由不予采信。
综上所述，周XX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9360元，由上诉人周XX负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　刘玉妹
审 判 员　夏东鹏
审 判 员　郝绍彬
二〇一九年十二月二十日
法官助理　王　秦
书 记 员　毛　颖