（2018）赣0192民初1757号 人身保险合同纠纷 一审 民事 南昌经济技术开发区人民法院 2019-01-24

原告：南昌市豪吕实业有限公司，住所地：江西省南昌市桑海经济技术开发区，统一社会信用代码：91360108669778XXXX。
法定代表人：赵XX，该公司执行董事。
委托诉讼代理人：季XX，江西洪城律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地：江西省新余市**，统一社会信用代码：91360500859875XXXX。
负责人：金XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：余XX、吴XX，江西锦成律师事务所律师。
原告南昌市豪吕实业有限公司（以下简称豪吕公司）与被告某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院2018年11月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告豪吕公司的委托诉讼代理人季XX，被告某保险公司的委托诉讼代理人余XX、吴XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告豪吕公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告某保险公司赔付49990元整；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：2018年2月27日，原告在被告处投保了雇主责任险。保险期间12个月，自2018年2月27日零时起至2019年2月26日二十四时止，每人伤亡责任限额为700000元等。依据被告制作并提供给原告的保险计划书的约定，在保险期间内，被保险人在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或与业务有关的国家规定的职业病，所致伤残或死亡，对被保险人依据劳动合同和中华人民共和国法律法规（不包括港澳台地区法律），须承担的医药费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。2018年6月17日17时30分左右，原告的员工被保险人周兰平在车间工作时，突感头晕随后晕倒车间。之后，原告立即送周兰平去医院救治，共花费医疗费48090元，并支付误工费1900元。经江西省职业病防治研究院诊断：周兰平系职业性重症中暑（热衰竭型）。南昌市人力资源和社会保障局依法认定周兰平为工伤。原告依法向被告要求理赔，支付医疗费等，但被告拒绝理赔。原告认为，被告拒绝理赔，不符合本案约定，更无法律依据。为了维护原告的合法权益，特依法起诉，请依法判处。
被告某保险公司辩称，第一、本案系雇主责任险合同纠纷，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。而现有证据并不能证明原告作为被保险人已向第三者周兰平进行了实际赔付，其向被告索赔保险金的条件不成就，应驳回其诉请；第二、案涉《雇主责任保险（2015版）投保单》“投保人声明”栏记载：“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”。上述“投保人声明”有原告的盖章确认。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了明确的说明义务。因此，案涉保险免责条款对双方当事人均具有约束力；第三、南昌市人力资源和社会保障局作出的《工伤认定决定书》记载：“……，周兰平经江西职业病防治研究院诊断为：职业性重症中暑（热衰竭型）。经调查核实，周兰平在工作中不慎晕倒，经江西省职业病防治研究院诊断为职业病，按《工伤保险条例》第十四条第（四）项规定，系因工受伤，现予认定工伤”。结合案涉《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015年版）》第五条第（七）项约定：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限”。而本案雇员周兰平因职业病接受医疗救治所产生的损失、费用和责任不属于雇主责任险的理赔范围，被告依约不承担保险赔偿责任。上述保险条款第三条明确将“保险责任限定为“被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外”，本案周兰平中暑并非意外事故。本案原告的雇员周兰平职业性重症中暑为工伤，虽属于雇主责任，但不属于商业保险雇主责任险的保险责任范围。另原告提供的周兰平2018年9月6日二张门诊费发票总金额是253.68元，该费用不是周兰平中暑期间的医疗费用，被告不予认可。同时根据责任保险条款特别约定，每次事故每人医疗费免赔50元。综上，恳请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2018年1月，原告豪吕公司因经营需要有投保雇主责任险的意向，经善康禾诺保险经纪有限公司江西分公司负责人黄冯华居中联系，确定被告某保险公司为投保保险人。黄冯华向原告豪吕公司提供了中国人保财产保险股份有限公司保险计划书。原告豪吕公司遂决定向被告某保险公司投保雇主责任险。该保险计划书约定依照法律企业应当承担的工伤责任都属于保险范围，即在保险期间内，被保险人在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规（不包括港澳台地区法律），须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
2018年2月26日，原告豪吕公司向被告某保险公司投保雇主责任险，交纳保险费194037元。当天，被告出具了保险单，该保险单主要内容：保险人按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（2015版）》的约定承担保险责任，每人伤亡责任限额700000元，每人医疗费用责任限额50000元，每次事故每人医疗费免赔50元，误工津贴100元/天，每次最多赔付90天，每次免赔3天。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015年版）》第五条第（七）项约定：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限”。保险期间自2018年2月27日零时起至2018年2月26日二十四时止。2018年3月22日被告向原告出具的《非车险全打保单批单》，显示承保人数由80人增加至180人，案外人周兰平系原告豪吕公司员工，属于原告豪吕公司投保雇主责任险承保人员。该保险单载明业务来源：经纪业务。
2018年6月17日17时30分左右，原告豪吕公司的员工周兰平在车间工作时，突感头晕随后晕倒。之后，周兰平被立即送往解放军94医院进行住院治疗19天，原告垫付了周兰平住院医疗费47836.5元。经江西省职业病防治研究院诊断：周兰平系职业性重症中暑（热衰竭型）。2018年10月10日，南昌市人力资源和社会保障局依法认定周兰平为工伤。
本院认为，本案所涉保险合同系经纪保险合同。保险计划书可视为保险人的要约。原告豪吕公司作为投保人和受益人与被告某保险公司订立的保险合同合法有效。案外人周兰平系原告员工且被列入被告投保人员清单，属于保险责任对象。原告的员工周兰平因工受伤，已认定为工伤，本次事故发生在保险期间。双方当事人争议的焦点在于原告因周兰平因职业性重症中暑（热衰竭型）而垫付的医疗费、误工费是否属于讼争雇主责任险的理赔范围原告认为，根据被告出具的保险计划书的约定，患与业务有关的国家规定的职业性疾病，属于被告的保险责任，而被告辩称，保险计划书并不属于保险合同的组成部分，按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015年版）》第五条第（七）项约定：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限”，被告不负保险责任。本院认为，上述保险条款虽然约定雇员因疾病（包括职业病）接受医疗救治造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。但上述条款的内容属于免除保险人责任的条款，应当审查保险人是否已向投保人履行了明确的说明义务。虽然被告辩称，原告已对《雇主责任保险（2015版）投保单》“投保人声明”栏记载的内容盖章确认，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，应当认定被告履行了明确的说明义务。本院认为，上述投保单“投保人声明”栏记载的内容确实加盖了原告的印章，但何时加盖的印章，是被告出具保险单之前还是之后，并不明确由于讼争保险业务来源于经纪业务，通过经纪人居间完成，可以推定在被告出具保险单之前，被告并未就“投保人声明”栏记载的内容直接向原告履行明确的说明义务，加之，被告并未提供证据证实已将讼争保险条款有效送达原告。因此，并不能认定被告就上述免责条款内容已向原告履行了明确的说明义务，上述免责条款对原告并不产生约束力。综上，本院认定原告因周兰平因职业性重症中暑（热衰竭型）而垫付的医疗费、误工费属于讼争雇主责任险的理赔范围。原告未提供给付周兰平误工费的相关证据，属于原告举证不能。根据保险合同的约定，每次事故每人医疗费免赔50元。因而，原告垫付周兰平医疗费47836.5元，扣除免赔部分，被告尚应赔付原告47786.5元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付原告南昌市豪吕实业有限公司47786.5元；
二、驳回原告南昌市豪吕实业有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币1050元，减半收取525元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。
审判员　　沈张茂
二〇一九年一月二十四日
书记员　　何婷琴