（2019）粤02民终1309号 人身保险合同纠纷 二审 民事 韶关市中级人民法院 2019-09-09

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：上海市虹口区****01-03单位**。
负责人：万XX，总经理。
委托诉讼代理人：叶XX，上海市中天阳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘X甲，女，汉族，住广东省韶关市曲江区。
被上诉人（原审原告）：彭X甲，女，汉族，住广东省韶关市曲江区。
被上诉人（原审原告）：彭X乙，男，汉族，住广东省韶关市浈江区。
被上诉人（原审原告）：凌XX，女，汉族，住广东省韶关市浈江区。
以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：杨XX，广东德行律师事务所律师。
以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：刘X乙，广东德行律师事务所实习律师。
上诉人因与被上诉人刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX人身保险合同纠纷一案，不服广东省韶关市曲江区人民法院（2019）粤0205民初500号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人叶XX、被上诉人刘X甲及其被上诉人的委托诉讼代理人杨XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX的诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认定事实不清。本案争议焦点是被保险人彭自荣的死亡是否属于意外。根据刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX一审提供的公安机关证据材料写明，被保险人彭自荣的死因推断为：“高山反应猝死”。某保险公司在拒赔通知书中已写明猝死：属意外死亡，因此不属于保险责任，某保险公司百度猝死的概念：“猝死（suddendeath，SD）是人类的最严重的疾病”。不同的文献关于猝死的定义不尽相同，作者认为科学的是世界卫生组织（WHO）的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康者患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”。某保险公司认为，一审判决在查明被保险人彭自荣的死亡原因为高山反应猝死的同时，未查明猝死为“自然疾病而突然死亡”，系认定事实不清。二、一审判决适用法律错误。一审判决认定：“本院按照通常理解，从“外来的”、“突然的”、“意外的”、“非疾病的”四个定语分析，外来性是指被保险人自身以外的原因；突发性是指被保险人对发生高原反应甚至因高原反应致死的结果不具有预见性，彭自荣在旅游途中因高原反应猝死，符合突发性条件；根据常理，该死亡后果也非被保险人本意；某保险公司也没有证据彭自荣的死亡是自身疾病引发致死。此外该保险合同为格式条款，依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此本院认为彭自荣的死亡符合意外伤害的定义，属于意外伤残致死”。属适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中关于被保险人彭自荣猝死属于保险责任是本案的争议焦点，但是对于保险条款的解释并无争议，因此不应当适用该条的规定。由于我国医学的医学资料已明确猝死为“自然疾病而突然死亡”，因此猝死当然不属于保险条款中界定的“非疾病”，即不属于意外伤害。某保险公司仅承保意外伤残身故的保险责任，对于自然疾病而突然死亡不承担保险赔偿责任。综上，请二审法院依法支持某保险公司的上诉请求。
被上诉人刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX辩称：一、某保险公司经合法传唤不到庭参加诉讼，对刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX的诉求放弃举证、质证和辩论的权利，视为承认刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX的诉讼请求。因此，一审法院作出对某保险公司不利的判决，符合法律的规定，不存在认定事实和使用法律的错误，该判决应当予以维持。二、一审法院认定被保险人属于意外死亡符合保险法的规定。涉案保险合同约定意外死亡属于赔偿范围，但没有明确约定猝死是赔偿范围，也没有约定是免责范围。本案争议的焦点是“猝死是否属于意外”。刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX认为，一般人理解，猝死是一种意外，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对保险条款有争议，应当按照通常理解，并对被保险人有利的解释规定，一审法院认定被保险人猝死属于意外死亡符合法律规定。综上所述，大地保险公司的上诉没有事实和法律依据，请求予以驳回。
一审法院经审理查明：2018年9月10日，彭自荣以自己为被保险人在中国大地保险官方商城（官网）投保了一份《中民户外运动保障计划-大地版（计划一）》（保险单号：PEIXXX831010137000940），其中：旅游意外伤害险，保险金额为100000元；旅游意外医疗险，保险金额为10000元。保险期间：自2018年9月11日0时起至2018年9月22日24时（北京时间）。承保公司为某保险公司。彭自荣支付了保险费20元。
2018年9月19日13时许，彭自荣在四川省稻城县旅游时意外猝死。稻城县公安局刑警大队出具了一份《死亡证明》，内容：“彭自荣，男，汉，户籍地：广东省××××区大宝山矿业有限公司大宝山中心区31-302，身份证号码：。2018年9月19日13时许，稻城县亚丁管理局副局长黄晓东打电话报警称：有四名游客从木里藏族自治县穿越亚丁景区，其中一名游客在亚丁景区未开发区内（松多垭口）死亡，请你们派民警前往核查此事。受死者子女彭X甲，女，汉，440204199212304428，委托稻城县公安局刑警大队法医对死者彭自荣，男，汉，，进行尸表检验。于2018年9月19日22时15分许，对死者尸体进行尸表检验，该尸体为彭自荣，男，汉，，广东省××××区大宝山矿业有限公司大宝山中心区31-302，发育正常，营养中等，体态偏胖，尸长177CM，呈仰卧位，鼻出血，面部血染，双眼角膜浑浊，口唇发绀，见双鼻孔溢出暗红色血，腰背部出现青紫色尸斑，四肢关节强直，全身未发现明显外伤及未扪及骨折。经法医根据尸体体表检验检查，死者死亡原因推断为高山反应猝死。”2018年9月20日，彭自荣尸体在甘孜藏族自治州康定殡仪馆火化。后家属在处理彭自荣后事时发现彭自荣购买了上述保险，彭X甲向某保险公司提出保险理赔事宜。某保险公司于2019年2月18日作出《理赔决定通知书》予以答复彭X甲不予理赔。《理赔决定通知书》的内容：“尊敬的彭自荣家属：您提交的关于本公司PEIXXX831010137000940号保险合同项下被保险人彭自荣，2018年09月19日事故一案的保险金给付申请及相关证明文件本公司已获悉。根据相关法律及保险合同约定，经过审慎审查，本公司确认对您的申请做如下决定：不予给付保险金。本公司做出上述处理依据是：彭自荣于2018-09-19因高山反应猝死。本保单保险责任为旅游意外医疗和旅游意外伤害。本保单条款释义：猝死的释义指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡，猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。意外的释义指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。综上所述，被保险人彭自荣于2018-09-19因高山反应猝死，不属于保险责任不予赔付。若您对我公司解释仍有异议，可按保险合同约定的争议处理方式解决，请审慎行使您的权利。”彭X甲在收到某保险公司上述通知后提起本案诉讼。
另查明：彭X乙与凌XX是夫妻关系，是彭自荣的父母亲。彭自荣与刘X甲是夫妻关系，生育一女儿彭X甲。
刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX向一审院起诉请求：一、判决某保险公司支付保险金10万元给刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX；二、本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院审理后认为，某保险公司虽然没有到庭应诉，但从其作出的《理赔决定通知书》的内容来看，双方争议的焦点为彭自荣的死亡是否属于意外伤害。根据《中华人民共和国保险法》第二条：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，彭自荣在某保险公司官网上投保了旅游意外伤害险、旅游意外医疗险的合同，某保险公司已经承保，该合同合法有效，受法律保护。该合同对彭X甲、某保险公司均有约束力，双方均要按照合同的约定来履行。就本案而言，被保险人彭自荣的死亡是否属于意外伤害保险合同的保险责任范围，关键在于其死亡原因是否符合保险合同中对“意外伤害”的定义。某保险公司条款中对意外的释义指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，该院按照通常理解，从“外来的”、“突发的”、“非本意的”、“非疾病的”四个定语分析，外来性是指来自被保险人自身以外的原因；突发性是指被保险人对发生高原反应甚至因高原反应致死的结果不具有预见性，彭自荣在旅游途中因高原反应猝死，符合突发性条件；根据常理，该死亡后果也非被保险人本意；某保险公司也没有证据证明彭自荣的死亡是自身疾病引发致死。此外，该保险合同为格式条款，依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，该院认定彭自荣的死亡符合意外伤害的定义，属于意外伤害致死。故某保险公司应当按合同约定的意外伤害保险金额承担赔付责任。彭X甲诉请某保险公司支付保险金额10万元，予以支持。
某保险公司未到庭应诉，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”视为放弃了举证、质证和进行法庭辩论的权利，应承担不利后果。
一审法院经审理后于2019年5月9日作出判决：某保险公司应在判决生效后三日内赔付保险金10万元给刘X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX。案件受理费2300元，由某保险公司负担。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明认定的事实予以确认。
某保险公司二审提供的保险条款“责任免除”内容中，“猝死”不属保险责任免除范围；对“意外”的释义为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十三条第一款：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，结合双方当事人的上诉、答辩意见，本案争议焦点是：被保险人死亡是否为保险合同中约定的旅游意外伤害所致。
本案中，彭自荣在某保险公司官网上投保了旅游意外伤害险、旅游意外医疗险的合同，某保险公司已经承保，该合同合法有效，对合同当事人均有约束力，双方均应按照合同约定履行义务。在保险期间，被保险人彭自荣在旅游途中因高山反应猝死，其死亡是否属于意外伤害保险合同的保险责任范围，某保险公司条款中对“意外”的释义是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，本案的猝死是否含有外来的、突发的、非本意的、非疾病四个因素是判断是否属“意外伤害”的关键。从本案查明的事实看，彭自荣的死亡属来自身以外的原因，高山反应具有突发性，而且该死亡结果亦非被保险人本意，无证据证实被保险人死亡系其自身疾病引发致死。因此，原审法院认定彭自荣的死亡属保险合同约定的意外伤害事故，并无不当。彭自荣的死亡符合保险合同的赔付条件，某保险公司应依照合同约定承担相应的保险责任。
综上所述，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　张立新
审判员　　庄少山
审判员　　李飞洲
二〇一九年九月九日
书记员　　陈敖明