（2019）豫16民终3931号 人身保险合同纠纷 二审 民事 周口市中级人民法院 2019-08-30

上诉人(原审被告)：某保险公司。营业地：周口市中州路69号。
负责人：姚X，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：范XX，河南众望律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李XX，男，汉族，住河南省周口市川汇区。
委托诉讼代理人：吴X，上海顺辉律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人李XX人身保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2019）豫1602民初3718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人范XX，被上诉人李XX的委托诉讼代理人吴X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、改判某保险公司不承担李XX的各项损失共计139791．36元。2、诉讼费由被李XX承担。事实与理由：1、本案案由错误，本案李XX为指定投保车辆的驾驶人员，该车辆由王雁鹏投保《团体驾乘人员意外伤害保险》，该险种属人身保险合同，一审法院适用财产保险合同纠纷案由错误。2.本案不属于团体驾乘人员意外伤害保险赔付情形，不应支付李XX的各项损失，依据《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》2．1．4、2．1．5的约定，被保险人驾驶营运货车或乘坐他人驾驶的营运货车，在车辆行驶过程中或者为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中，遭受意外伤害。一审认定李XX在下车查看货物时不慎摔伤，该行为于车辆行驶是无关的，因此不适用该份保险的赔付。3、李XX的伤不是在车辆行驶过程中造成的，一审中提交的证据(视频)仅显示李XX受伤，并不能证明受伤的原因，达不到保险合同约定赔付的证明目的，不能证明李XX是车上人员，所以，该公司不应承担赔付责任。4、李XX在一审诉状中称事故发生前为豫Ｐ×××**驾驶员，而依据《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》9．7(3)的约定，实习期内驾驶机动车牵引挂车属于无有效驾驶证情形，依约定不予赔付。
李XX辩称，1、本案事故发生时仍处于未熄火的状态，属于车辆行驶过程中，李XX准备下车查看货物，属于意外事故，病历及某保险公司查勘均能证明系车上人员。事故发生系车辆行驶中未熄火状态下，意外摔伤，当时与李XX一同开车的同车司机可以证明，一审已作证，事故属于意外，不属于公安机关处理，李XX摔伤后旁边围观者拍摄了视频录像，视频录像显示涉案车辆与李XX同车的另一个驾驶人员（即证人），住院期间某保险公司对李XX进行人伤查勘，病历清楚的记载为从货车上摔伤，能证明本案发生的真实性，能证明李XX为车上人员。2、某保险公司一审已自认愿意在保险限额内进行理赔，二审上诉不应赔偿，违反禁止反言原则。3、保险公司上诉依据的系未向投保人告知示明的免除保险人的格式条款，不应发生法律效力。保险公司制的保险合同中的限缩性条款，保险公司具有明确提示及告知义务。根据《保险法》第17条1.2款规定，保险公司对免责条款具有提示及说明义务。本案中，在投保人投保时及在李XX住院治疗期间，某保险公司工作人员到医院进行查勘时，李XX持理赔资料到某保险公司理赔以及一审诉讼期间，某保险公司从未提起过该条款，从未告知过李XX本案根据保险条款拒赔的案件。4、不属于涉案保单涉及的两份保险条款中的免责范围，保险公司对“意外”的规定自相矛盾。李XX从未见到保险条款，经网上查阅保单中《交通出行人身意外伤害保险条款（A）款》和《附保意外伤害医疗保险（B）条款》发现，所有免责义务中，均未提到某保险公司所称免责内容。《附保意外伤害医疗保险（B）条款》并未限制“意外”的范围。5、事故发生时李XX未驾车，属于车上人员，根据保险条款，是否具有驾驶资格不影响本案的理赔。
李XX向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司赔偿李XX医疗费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等损失共计139891.06元；2、本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年9月14日上午10时许，车辆主驾李海东与副驾李XX驾驶豫Ｐ×××**号重型半挂车行驶至阜阳市××西北商贸城处时，发现车辆装载货物存在掉落的可能，副驾李XX下车查看时，在下车过程中不慎摔伤。事故发生后，李XX住院治疗21天，支出医疗费28129.31元。李XX申请法院委托周口三川法医临床司法鉴定所鉴定。李XX伤残程度评定为十级。误工期限150-180日，护理期限60-90日，营养期限60日。支出鉴定费1720元。李方堂系李XX之父，曲玉梅系李XX之母，李XX兄妹五人。李XX在事故发生前一直从事交通运输业，故其误工费应按上一年度河南省交通运输、仓储和邮政业年平均工资61455元计算。另查明，李XX所乘坐的豫Ｐ×××**号重型半挂车在某保险公司处投有团体驾乘人员意外伤害保险。其中包含：交通出行人身意外伤害保险，每人保险金额300000元，总保险金额900000元；附加意外伤害医疗保险，意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，总保险金额90000元，每次事故免赔100元，给付比例80%。保险期间为2018年4月18日至2019年4月17日止。本案发生在保险期间内。
一审法院认为，李XX、某保险公司双方签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效。李XX作为豫Ｐ×××**号重型半挂车的乘客，在车辆保险期间内发生事故，其应享有保险利益，某保险公司应按照保险合同的约定在保险限额内进行赔偿。综上所述，李XX请求的医疗费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金的合理部分，本院予以支持。即李XX医疗费22503.45元（28129.31元×80%），住院伙食补助费1050元（50元/天×21天）、营养费1200元（20元/天×60天）、残疾赔偿金63748.38元（31874.19元/年×20年×10%）、被扶养人生活费4197.80元、精神抚慰金5000元、误工费30306.58元（61455元/年÷365天×180天）、护理费9745.15元（39522元/年÷365天×90天）、交通费420元（20元/天×21天）、鉴定费1720元，共计139891.36元。由某保险公司在保险限额内承担139791.36元【139891.36元-免赔额100元】。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第六十四条规定，判决：1.某保险公司于判决生效之日起七日内赔付李XX139791.36元。2.驳回李XX其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1549元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交证据。本院依法组织当事人进行了质证。某保险公司提交《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》证明本案车辆在行驶过程或为维护该车辆运行、加油、加水、换胎停放过程中造成的人员受伤才适用该保险条款。李XX质证认为对真实性无异议，但保险责任的范围对方未向李XX告知过，涉案保险险种为团体意外伤害保险，对于该保险责任范围，某保险公司的理赔人员均在上诉前也不知道该条款的存在。
本院查明，本案王雁鹏在某保险公司投保《团体驾乘人员意外伤害保险》，该险种属人身保险，本案案由应为人身保险合同。本院对一审法院查明认定的其他事实予以确认。
本院认为，本案双方争议焦点：李XX的伤情是否属涉案保险合同理赔范围，某保险公司是否应承担赔偿责任。涉案车辆投保有团体驾乘人员意外伤害保险，被保险人为涉案车辆的驾驶人员及乘客，李XX在车辆运行过程中意外受伤，起诉要求某保险公司承担赔偿责任。某保险公司上诉认为李XX所受伤害不符合《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》2．1．4、2．1．5约定的赔偿条件，该公司不应负赔偿责任。李XX提供的保险单上并无《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》2．1．4、2．1．5相关内容，且该内容属于减轻该公司赔偿责任的条款，属于免责条款范围，某保险公司对该条款负有提示及明确说明义务。某保险公司提供的保险条款对相关条款内容并未加粗加黑，且也并未提交证据证明对《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》的相关条款内容交付给投保人，且向投保人履行了明确说明义务，某保险公司上诉称依据该保险条款该公司免责的理由不能成立，本院不予支持。
关于李XX受伤及是否属于理赔人员范围问题。一审中，李XX提供现场录像及申请本案车辆驾驶员到庭,证明李XX受伤属于下车查看货物意外摔伤，属于车上人员且是在行驶过程中意外受伤。本案保险合同约定被保险人为被保险车辆的驾驶人员及乘客，本案事故时车辆由他人驾驶，李XX是否具有相应驾驶资格，不影响其以乘客身份主张赔偿，某保险公司上诉称李XX在实习期属无有效驾驶资格，不应予赔偿的理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3098元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　智卫东
审判员　　沈华秋
审判员　　曹春萍
二〇一九年八月三十一日
法官助理王秋洁
书记员张梦佳