（2019）黑0208民初28号 人身保险合同纠纷 一审 民事 齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院 2019-06-18

原告：陈XX，女，汉族，农民，现住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区，
委托代理人：杨XX，黑龙江龙韵律师事务所，专职律师，执业证号：12302201611489177。
委托代理人：刘X，黑龙江龙韵律师事务所，专职律师，执业证号：12302201011197125。
被告：某保险公司，住所地：郑州市金水区、16层及东配楼1层。统一社会信用代码91410100667243XXXX。（以下简称中国人寿郑州支公司）
负责人：贾XX，职务总经理。
委托代理人：段XX，男，汉族，该公司员工，住郑州市金水区。
原告陈XX与被告中国人寿郑州支公司人身保险合同纠纷一案，原告于2019年1月9日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年5月16日公开开庭进行审理，原告陈XX委托代理人刘X、被告中国人寿郑州支公司委托代理人段XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告陈XX向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告按保险合同约定向原告支付意外伤残保险金50，000.00元、意外伤害医疗1，398.99元，合计51，398.99元；2.请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告是黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区达呼店镇达呼店村的村民，2017年4月12日原告陈XX经业务员通过上海皓为商务咨询有限公司投保了被告保险公司的团体意外伤害保险一份，约定意外伤害残疾保险金额为50，000.00元/份；意外医疗保险限额为10，000.00元/份、意外伤害住院津贴50元/天;被保险人为原告陈XX，保险期间1年，自2017年4月12日-2018年4月21日，保险单号为：827112017410111000205。投保后原告并未收到保险合同及保险条款。2017年10月18日，陈XX在骑自行车不慎摔倒摔伤，导致陈XX“锁关节脱位等”，住院治疗共计5天，花费医疗费共计2114.83元，后经齐齐哈尔市第一医院法医鉴定所出具司法鉴定意见书认定，陈XX所受损伤评定十级伤残等级。事故发生后，原告即向被告某保险公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，保险公司不能予以赔偿，且医疗费根据损失补偿原则，原告医疗费己经由医保统筹部门支付大部分医疗费，仅赔付医疗费715.84元、住院津贴250元。原告认为被告拒赔理由不正当，故向贵院提起诉讼。
被告中国人寿郑州支公司辩称，第一，原告私自进行伤残鉴定未按保险条款约定标准进行，所以我司无法承认其鉴定结论，不应当承担伤残赔偿责任，二、诉讼费用应当由原告承担。原告为被保险人并不是投保人，没有权利否认掉我司与投保人之间的合法保险合同，本案投保人也并没有否认我司与投保人保险合同存在不合法的问题，我司与投保人签订的合同完全符合保险法第17条的规定，第二，原告在第三方处购买保险包括理赔也是通过第三方进行理赔，实际上原告已完全授权或同意第三方代为承保和理赔。应对这种实际授权的行为承担相应的法律责任。
本院经审理认定事实如下:2017年4月12日原告陈XX经业务员的推荐投保了被告保险公司的团体意外伤害保险一份，约定意外伤害残疾保险金额为50，000.00元/份；意外医疗保险限额为10，000.00元/份、意外伤害住院津贴50元/天;被保险人为原告陈XX，保险期间1年，自2017年4月12日至2018年4月21日，保险单号为：827112017410111000205。2017年10月18日，陈XX在骑自行车不慎摔倒摔伤，导致陈XX“锁关节脱位等”，住院治疗共计5天，花费医疗费共计2114.83元，后经齐齐哈尔市第一医院法医鉴定所出具司法鉴定意见书认定，陈XX所受损伤评定十级伤残等级。事故发生后，原告即向被告某保险公司提出了理赔申请，保险公司就医疗费及住院津贴赔付965.84元后余款双方协商未果。故原告向法院提起诉讼。
上述事实，有人身意外伤害保险赔款计算书、医疗费票据、费用清单、诊断书、住院病案以及司法意见鉴定书、原告受伤后意外受伤证明、原告伤后照片、证据团体人身意外伤害保险投保单予以证实。
本院认为，原告陈XX作为被保险人在被告中国人寿郑州支公司处投保了人身意外伤害保险，原告陈XX支付了相应的保险费，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，关于本案的争议焦点归纳如下：
一、本案的合同效力问题，通过被告提交的证据投保单来看，该保险合同投保人是上海皓为商务咨询有限公司；原告是黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区达呼店镇达呼店村的村民，而该公司位置却在上海市虹口区，原告称该投保产品是从业务员处购买获得，并未称自己是该公司的员工，同时被告也没有阐述及证明上海皓为商务咨询有限公司所承办的公司是何种公司，本案从公平角度出发，不应因为保险人没有尽到最大诚信原则、没有尽到审慎审查义务、投保人不适格等因保险人的问题否认保险合同的关系，免除保险人的责任，且从原告提交的人身意外伤害保险赔款计算书、及被告承认已经给付了医疗费及住院津贴的陈述来看，原告已经作为被保险人被录入到中国人寿保险公司的系统中并附有姓名、投保期限等详细信息，且原告支付了相应的保险费，在赔款计算书中也负有该公司理赔部的公章，故本案所涉的保险合同关系应属有效，本院予以确认。
二、关于本案争议的合同条款的效力，原告陈XX所投团体意外伤害保险，保险合同采用的是中国人寿郑州支公司提供的格式合同，其中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,人身保险伤残评定标准鉴定系行业标准，其规定的伤残标准过于狭窄，应属保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人依法承担义务的情形，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明并与对方协商，本案中，被告应当举证证明是如何对投保人履行说明免责条款的义务而不能以投保人在被告中国人寿郑州支公司提供的、由被告中国人寿郑州支公司事先拟定的格式文本合同中签字、盖章就此来替代被告中国人寿郑州支公司的“明确说明”义务，且在被告提交的投保单中未有“人身保险伤残评定标准”及按比例赔付的条款，被告也未有证据证明向投保人提供过附带的条款。故本院认为该合同及相关条款本身不能足以证明被告中国人寿郑州支公司履行了对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人作出明确说明的义务，本案中被告除了合同及条款外未提供其他证据证明其履行了“明确说明”的义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力。
三、关于被告中国人寿郑州支公司对于鉴定标准赔偿原告残疾保险金的问题。中国人寿郑州支公司对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，原告因在骑自行车不慎摔倒摔伤受伤，鉴定机构依据《人身损伤残疾程度分级》标准评定原告伤残级别并无不当。条款约定的被告采用《人身保险残疾评定标准》作为残疾程度鉴定标准，实际上是缩小了被告的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，且该标准不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，该条款应属无效条款。同时被告称该鉴定是未通知中国人寿郑州支公司到场、鉴定标准适用错误请求重新鉴定，但该鉴定机构及鉴定人员具有合法资质，并依据相应的国家法定标准评定陈XX伤残等级并无不当，而且中国人寿郑州支公司主张适用保险合同所附保险条款规定的行业人身保险伤残评定标准进行伤残评定，系免除其责任、排除陈XX应获得保险赔偿权利的格式条款，且被告中国人寿郑州支公司提出重新鉴定申请理由亦不符合《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》第二十七条规定的重新鉴定的条件，故被告中国人寿郑州支公司提出对原告陈XX受伤残疾等级重新鉴定的申请不予准许。
四、对于保险赔偿数额的认定的问题。原告在诉状及整个庭审中主张意外伤害残疾保险限额为50000.00元/份、意外医疗保险限额为10000.00元/份，该原告陈述的事实被告在庭审中未予否认、且针对了赔付进行答辩，故本院认可原告提供的限额数。原告陈XX发生意外事故受伤，符合保险条款中关于意外伤害的定义，应当属于保险事故，陈XX为农村户籍，所受损伤经鉴定为10级伤残，陈XX评定伤残时年满53周岁，根据公平原则，应根据其受伤残等级参照2018年农村常住居民人均可支配收入13804.00元计算20年、按照10%的比例予以赔付，故应当在保险限定的额度内赔偿意外伤残保险金27608.00元，另原告花费医疗费2114.83，被告保险公司已经向原告给付715.84元医疗费、250.00元住院津贴，故扣除已经给付的医疗费715.84元被告中国人寿郑州支公司应当在保险限定的额度内赔偿意外伤害医疗保险金1398.99元。另外被告称“原告已完全授权或同意第三方代为承保和理赔”，此主张没有任何证据予以证实，且任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利，故本院对此主张不予采信。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第四条、第九条第一款、第十三条第一款《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后十日内一次性给付原告陈XX意外伤残保险金27608.00元、意外伤害医疗保险金1398.99元，合计29006.99元；
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费1085.00元由被告某保险公司负担525.17元、余下诉讼费559.83元由原告负担。
如未按判决指定期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
审　判　长　　关玉峰
人民陪审员　　李厚文
人民陪审员　　朱世杰
二〇一九年六月十八日
书　记　员　　刘释然