（2019）苏07民终3482号 人身保险合同纠纷 二审 民事 连云港市中级人民法院 2019-11-20

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地江苏省灌云县。
负责人：吴XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：董XX，江苏苍梧律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：彭X，男，汉族，住江苏省灌云县。
委托诉讼代理人：曹X，灌云县伊山法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人彭X人身保险合同纠纷一案，不服江苏省灌云县人民法院（2019）苏0723民初2309号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人董XX，被上诉人彭X的委托诉讼代理人曹X，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1、依法撤销一审判决（一审判决上诉人承担131780元），改判上诉人不承担赔偿责任；2、由被上诉人承担本案的上诉费用。事实和理由：一、被上诉人在上诉人处投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》，特别约定清单载明保险合同承担的保障期间保险责任为驾乘期间意外伤害责任，承担被保险人驾驶或乘坐7座及以下非营业汽车(仅限家庭自用汽车、非营运客车），在行驶过程中或为维护车辆继续运行包括加油、加水、故障修理、换胎等而临时停放过程中遭受意外伤害导致的意外身故、残疾，意外医疗、意外住院津贴保险金给付。该案事故发生时，被上诉人驾驶的是摩托车，不属于保险责任范围的7座及以下非营业汽车(仅限家庭自用汽车、非营运客车），不属于保险责任范围，上诉人不应当承担赔偿责任。二、交通出行人身意外伤害保险条款对保障内容2.1可选意外伤害：2.1.1驾驶非营运汽车意外伤害；2.1.2乘坐非营运汽车意外伤害；2.1.3驾驶营运客车意外伤害；2.1.4乘坐营运客车意外伤害；2.1.5驾驶或乘坐营运货车意外伤害；2.1.6驾驶非机动车意外伤害。投保人选择一项或多项意外伤害，投保人和保险人还可约定指定车辆。该险种的保险责任为被保险人遭受保单载明的意外伤害并因意外伤害导致身故或者残疾的，保险人依照约定给付保险金保单载明保障期间的保险责任是合法有效的，保障内容是合同的一部分，属于保险责任范围，是法院需要查明的内容，其不应属于免责条款范围。《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第二条载明：人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力。因此本案对保险责任的约定合法有效，上诉人不应承担保险责任。
被上诉人彭X辩称：被上诉人在上诉人处投保的机动车驾驶人员意外伤害保险，双方之间的保险合同依法成立，合法有效，但是被上诉人在投保时，上诉人没有向被上诉人给付正式的保险单或其他的保险凭证，同时也没有将该保险相关的责任免除条款以书面或者口头的形式向被上诉人进行告知，上诉人的上诉请求不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。
彭X一审诉讼请求：1、要求某保险公司给付保险金323660元；2、某保险公司承担本案诉讼费。
一审法院审理查明事实：2018年1月22日，彭X在某保险公司投保了《机动车驾驶人员意外伤害保险》，保障内容为：1、驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额￥400000.00元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额￥8000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%；3、意外住院津贴，每人保险金额￥10800.00元，每日津贴给付标准：￥60.00元，每次免赔天数：3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。保险期间为2018年1月23日零时起至2019年1月22日二十四时止。
2018年3月7日，彭X驾驶苏Ｇ×××××号两轮摩托车与案外人张端奎驾驶的三轮汽车发生碰撞，彭X受伤，该起交通事故发生在保险期间。灌云县公安局交通警察大队对该起事故出具了道路交通事故认定书，认定彭X承担事故的主要责任。2018年9月19日，彭X委托连云港市灌云县人民医院司法鉴定所对其伤情进行了鉴定，彭X的伤情分别构成人体损伤致残程度分级八级、十级、十级、十级残疾。
另查明，彭X发生交通事故时驾驶的两轮摩托车为彭X本人所有，彭X的驾驶证为E照，准驾车型为两轮摩托车。
还查明，连云港市海州区人民法院于2018年10月29日立案受理了彭X诉张端奎、安诚财产保险股份有限公司连云港中心支公司、第三人紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，该院制作的（2018）苏0706民初8603号民事判决书对彭X医疗费支出金额认定为254830.34元，住院天数认定为72天。
又查明，《交通出行人身意外伤害保险条款》第2.2.2残疾保险责任条款约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号，简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾赔偿金。(1)被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的，保险人根据《评定标准及代码》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。……《人身保险伤残评定标准》（行业标准）前言部分约定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；第4.4条多处伤残的评定原则约定：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
一审法院认为，彭X在某保险公司投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》，保险合同依法成立，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》的规定，某保险公司应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。但是彭X在投保时，某保险公司并未向彭X出具保单或者其他保险凭证，单从保险合同的名称来看，该保险是机动车驾驶人员意外伤害保险，而两轮摩托车属于机动车。但是在该保险合同的保障内容部分第2条，将保险合同名称中的机动车限定为非营运汽车，在合同特别约定栏将非营运汽车限定为家庭自用汽车、非营运客车。因此，某保险公司对于该免责的事由应该以书面或者口头的形式向彭X作出提示及明确说明，否则该免责条款不发生效力。某保险公司辩称，投保时业务员对每一个险种所对应的保障项目都有陈述，彭X对此否认，某保险公司未能举证证明已向彭X作出提示及明确说明，因此对某保险公司认为其不应承担责任的抗辩，一审法院不予支持。某保险公司应当对彭X在保险期间内发生交通事故造成的损失进行赔偿。彭X的伤情分别构成一处八级，三处十级伤残。根据《人身保险伤残评定标准》，彭X三个十级伤残应晋升为九级伤残，那么彭X的伤残最高等级为八级。因此，某保险公司应当赔偿彭X残疾保险金400000元×30%，即120000元。彭X支出的医疗费用为254830.34元，扣除每次事故的免赔额100元，按照80%的比例进行赔付，已经超出8000元的保险金额，故某保险公司应当按照8000元赔偿彭X意外伤害医疗费用。彭X一共住院72天，彭X自认入院3次，每次住院免赔3天，某保险公司应该按照63天向彭X赔偿住院津贴，即60元/天×63天=3780元。综上，某保险公司应支付彭X保险金131780元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决如下：一、某保险公司于判决生效后十日内给付彭X保险金131780元；二、驳回彭X其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元（减半收取，彭X已预交），由彭X承担1432元，由某保险公司承担1468元。
二审期间，双方均未提交新证据。经审查，一审判决对于事实的认定属实，本院予以确认。
二审争议焦点：涉案事故是否属于保险责任范围。
本院认为，彭X驾驶证为E照，其为涉案苏Ｇ×××××两轮摩托车在某保险公司投保交强险，签单日期2018年1月22日，同日，彭X在某保险公司购买“机动车驾驶人员意外伤害保险”，以上同日在同一保险公司购买的两份涉及机动车的保险，表明彭X对“机动车驾驶人员意外伤害保险”中的机动车包含两轮摩托车的认知具有正当合理性，而某保险公司没有证据证明其为彭X办理“机动车驾驶人员意外伤害保险”时，对两轮摩托车不在保险责任范围作出明确的提示说明。彭X作为涉案两轮摩托车驾驶人，其投保了“机动车驾驶人员意外伤害保险”，因驾驶两轮摩托车发生涉案事故，系机动车交通事故，属于保险责任范围，某保险公司应依法承担保险理赔责任，一审判决结果并无不当。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2936元（某保险公司已预交），由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　曹守军
审 判 员　任　慧
审 判 员　周文元
二〇一九年十一月二十日
法官助理　杨　冲
书 记 员　张　敏