（2019）沪74民终987号 人身保险合同纠纷 二审 民事 上海金融法院 2020-01-20

上诉人(原审原告)：褚XX，女，汉族，住上海市普陀区。
委托诉讼代理人：沈XX(系上诉人女儿)，女，汉族，住上海市普陀区。
被上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地上海市黄浦区。
法定代表人：欧XX，董事长。
委托诉讼代理人：陈XX，中豪律师集团(上海)事务所律师。
上诉人褚XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2019)沪0101民初5925号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月2日公开开庭进行了审理。上诉人褚XX的委托诉讼代理人沈XX和被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陈XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
褚XX上诉请求：1.撤销一审判决，改判某保险公司支付医疗保险金人民币(以下币种同)38,418.16元；2.本案诉讼费用由某保险公司承担。事实和理由：1.2017年12月13日的出院小结《病程与治疗情况》记载：2017年12月13日血液及胸水EGFR检测示EGFR19-del，结合全身评估，诊断肺恶性肿瘤……根据上述记载，确诊日期为12月13日。2.瑞金医院病理诊断报告单记载：“胸水沉渣”细胞沉渣中可见少量异性细胞，结合免疫组化标记结果，符合肺腺癌转移。报告日期为2017年12月14日。上述报告内容亦符合正常流程下组织病理需2周时间才会有结果的情形。3.自2017年11月30日至2017年12月13日，住院期间所有检测报告单上，临床诊断一栏都记载“肺部阴影”，证明医院内部评判恶性肿瘤的确认日期的标准是以“病理学结果明确诊断为准”。4.保险条款第七部分第十四条对于恶性肿瘤的释义：恶性肿瘤不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。根据上述条款约定，褚XX首次确诊日期应为2017年12月14日，即病理学报告出具日期。5.褚XX遵循诚实信用原则，如实回答某保险公司提出的询问。
某保险公司辩称，褚XX的确诊日期在系争保险合同约定的等待期内，保险公司按约不承担相应的赔偿责任。原审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
褚XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付医疗理赔金38,418.16元；2.诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：1.褚XX女儿沈XX向某保险公司投保《个人中高端医疗保险》，被保险人为褚XX，保险期间自2017年11月10日至2018年11月9日，保险责任包括医疗保险金及恶性肿瘤医疗保险金。保险金额为6,000,000元，其中医疗保险金免赔额为10,000元、恶性肿瘤医疗保险金免赔额为0元。好医保-住院医疗保险单特别约定处载明：本保险等待期为30天。本产品一般医疗保险金责任年度免赔额1万元，若被保险人因罹患恶性肿瘤住院，则自住院起当前保单年度及续保保单年度均豁免1万元免赔额，享受0免赔。
《某保险公司个人中高端医疗保险条款》约定，保险责任为在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险人首先按照约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人对下述1-3类费用，按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任：1.恶性肿瘤住院医疗费用，指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等……3.恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用，指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗，在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的门急诊医疗费用(但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术医疗费用)。对于以上三类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。
2.2017年11月6日，褚XX因反复咳嗽半年有余，伴有黄痰，前往瑞金医院就诊并拍摄胸部CT。2017年11月30日，褚XX至瑞金医院住院接受治疗。瑞金医院住院病案首页记载：入院时间2017年11月30日，入院后确诊日期2017年12月1日，出院时间2017年12月13日。入院记录记载：现病史：患者自述2017年8月无明显诱因下出现右侧胸闷，活动后明显，阵发性咳嗽，干咳为主，有时黄痰少量。无发热，无胸痛，无恶心呕吐等不适。未予重视。2月前症状加重，自述右侧胸闷明显。2017年11月16日行胸部CT示右侧胸腔大量积液，伴右肺下叶、中叶及部分上叶肺不张，右肺上叶可疑球形占位，纵隔多发肿大淋巴结，4R，7R，10R组，建议支气管镜或胸水检查；左肺下叶含气囊腔。肝右叶小片低密度影。初步诊断：1.肺恶性肿瘤(可能)；2.胸腔积液(右侧胸腔积液，大量)。主治医师首次查房记录载明：记录时间：2017年12月1日，诊疗计划：1.患者影像学依据符合恶性肿瘤，完善头颅MR增强，淋巴结腹部B超等；2.入院后行诊断性胸腔穿刺。2017年12月3日，主任医师首次查房记录：诊断：1.肺恶性肿瘤(右肺腺癌，cT4N2M1a，IVa期，EGFR19-del，胸膜转移，PS1分)，可用TKI药物治疗，定期评估。胸水引流充分后可行化学胸膜固定术，应用包括金葡素，白细胞介素，滑石粉，化疗药物及靶向药物治疗。诊疗意见：1.持续每日引流胸水500-1000ml,同时完善细胞学检查，胸水沉渣送病理。2.完善血及胸水EGFRROS1CMETBRALF基因检测，明确有无靶向药物指征。2017年12月5日，主治医师日常查房记录记载：诊疗意见：1.患者胸水找见癌细胞，恶性肿瘤诊断明确，完善头颅MR增强、骨扫描排除远处转移；2.胸水引流后复查胸片及胸水B超，后予以金葡素胸腔内注入，术后可发热，预防性胸腔内注入地塞米松抗过敏、利多卡因止痛，消炎痛栓退热。2017年12月7日，主治医师日常查房记录记载：诊疗意见：1.继续予以头孢西丁抗感染，易善复保肝治疗；2.右侧少量气胸，嘱吸氧；3.胸水引流结束后胸部增强CT检查，明确肺内及纵隔淋巴结转移情况，确定分期。出院记录及出院小结记载：患者入院后于2017年12月1日行胸腔穿刺引流术，引流充分后复查胸片胸水B超未见明显积液，行金葡素化学胸膜固定术，术后反应性发热予以对症退热处理。脱落细胞学找到腺癌细胞，同时胸水沉渣送病理，2017年12月13日血液及胸水EGFR检测示EGFR19-del，结合全身评估，诊断肺恶性肿瘤(腺癌，T4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜转移，PS1分)。
一审法院认为，一审庭审中，褚XX与某保险公司对于被保险人在等待期内经医院确诊罹患恶性肿瘤的，保险人不负赔偿责任；被保险人在等待期后被确诊的，保险人承担赔偿责任，不持异议，一审法院予以确认。故本案争议焦点为褚XX本次就诊疾病的确诊时间是否在等待期内。本案所涉保险合同的生效日期为2017年11月10日，约定的等待期为30天。根据瑞金医院的病史资料显示2017年12月1日，褚XX接受胸腔穿刺引流术，脱落细胞学找到腺癌细胞。2017年12月3日的主任医师首次查房记录记载的诊断意见为肺恶性肿瘤。故一审法院认为褚XX在等待期内已被确诊罹患恶性肿瘤。某保险公司以此拒赔，符合合同约定，一审法院予以确认。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：褚XX的诉讼请求，不予支持。一审案件受理费689.30元，由褚XX负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。褚XX主张一审法院在查明事实部分遗漏病理诊断报告单、2017年11月30日褚XX入院时的临床诊断、保险合同关于癌症的定义等内容。本院认为，一审审理中病理诊断报告单、入院记录(2017年11月30日)、保险条款均作为证据,在一审程序中进行了举证与质证，一审法院确认上述证据的真实性并在卷佐证。一审法院根据本案证据综合认定案件事实，与法不悖，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为被保险人是否在等待期内初次确诊罹患恶性肿瘤，保险公司能否因此主张免赔。根据系争保险合同的约定，被保险人在等待期内被初次确诊罹患恶性肿瘤的，保险人不承担给付保险金的责任。本案保险合同的生效日期为2017年11月10日，等待期届满应为2017年12月10日。褚XX认为初次确认罹患恶性肿瘤的时点应以病理学检查报告出具之日为准，尽管在此之前，主治医生已经作出了肺恶性肿瘤的临床诊断，但此时病理学检查报告尚未出具，故不满足保险合同关于恶性肿瘤的释义。对此本院认为，患者是否罹患恶性肿瘤属于客观事实，保险合同在定义恶性肿瘤时，之所以要求“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于……”，系因为病理学检查是肿瘤诊断的重要手段之一，在缺乏病理学检查结果支持的情况下，临床诊断可能存在误诊。但正是因为病理学检查仅是肿瘤诊断的手段，患者是否罹患肿瘤还需医生结合专业知识和经验综合判断，故并非病理学检查报告出具之日才能作为恶性肿瘤确诊之日，如果在病理学检查报告出具的过程中，医生已经依据专业知识和经验，结合其他医学检查结果，作出了罹患恶性肿瘤的临床诊断，事后该诊断亦被病理学检查结果所印证，那么该诊断即是正确的，即可以证明患者至少在该诊断作出时已罹患恶性肿瘤。
具体到本案，本院注意到，2017年12月1日，被保险人接受了胸腔穿刺引流术，同时胸水沉渣送病理。2017年12月3日的主任医师首次查房记录的诊断“肺恶性肿瘤(右肺腺癌，cT4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜转移，PS1分)”与2017年12月13日的出院小结中的记录“胸水沉渣送病理，2017年12月13日血液及胸水EGFR检测示EGFR19-del，结合全身评估，诊断肺恶性肿瘤(腺癌，T4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜转移，PS1分)”一致，与2017年12月13日的分子病理诊断报告单中显示“EGFR基因突变检测中突变类型为19-del”亦相符。因此，应当认为，2017年12月3日的主任医师首次查房记录中的临床诊断，构成了对褚XX罹患恶性肿瘤的初次确诊。褚XX在等待期内被初次确诊罹患恶性肿瘤，某保险公司以此拒赔，有事实与法律依据。
综上所述，褚XX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币760.45元，由褚XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　沈竹莺
审判员　　周　欣
审判员　　张文婷
二〇二〇年一月二十日
书记员　　高瑶珏