（2019）京0119民初4157号 人身保险合同纠纷 一审 民事 北京市延庆区人民法院 2019-07-15

原告：石X甲，男，住贵州省大方县。
原告：周XX，女，住贵州省大方县。
原告：石X乙，女，住甘肃省正宁县。
原告：石X丙，男，住贵州省大方县。
四原告共同委托诉讼代理人:许XX,北京市法大(呼和浩特)律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所北京市延庆区****，统一社会信用代码91110229MAXXXUYU1Q。
法定代表人：黄X,总裁。
委托诉讼代理人:胡X，男，某保险公司法务。
委托诉讼代理人：李XX，北京市京师律师事务所律师。
原告石X甲、周XX、石X乙、石X丙（以下简称四原告）与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。四原告的共同委托诉讼代理人许XX，某保险公司的委托诉讼代理人胡X、李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四原告向本院提出诉讼请求：1.撤销四原告于2018年12月20日与某保险公司签订的赔款确认书；2.某保险公司支付四原告身故保险金80万元，意外伤害医疗费用10万元，及住院生活津贴18000元，共计91.8万元。事实和理由：2017年9月7日，贵州省海美斯科技有限公司（以下简称海美斯公司）在某保险公司购买了人身意外伤害保险，保险期间自2017年9月7日0时至2018年9月6日24时止，被保险人为海美斯公司的81名职工，四原告的亲属石某系被保险人之一。2017年10月15日，石某驾驶两轮摩托车行驶至雨冲乡银杏树至鹏银村3公里处时，车辆碰撞道路左侧护栏后车辆继续前行倒地，造成石某受伤的交通事故。事故发生后，石某被送往大方县人民医院治疗，一段时间后转院至贵州医科大学附属医院，经医院诊断为重型颅脑损伤，后因治疗无效于2018年10月23日死亡。四原告作为石某的近亲属，事故后向某保险公司索赔身故保险金，某保险公司以石某“驾驶证超过有效期一个月为无证驾驶”为由仅愿意理赔5万元，使四原告在蒙受欺骗的情况下与某保险公司签订了声明，同意赔偿5万元了结此事。事后，四原告查阅某保险公司的《团体人身意外伤害保险条款》（2016版）发现，该条款第六条“不能获得赔偿的情形”的规定并未包括无证驾驶的情形，且石某虽未在驾驶证有效期内及时换领新证，但根据《机动车驾驶证申领和使用规定》第七十七条第七款“超过机动车驾驶证有效期一年以上未换证的，应当注销机动车驾驶证”的规定，石某的驾驶证虽过期一个月，但不属于无证驾驶的情形，某保险公司无证驾驶的拒赔理由不成立，其与四原告签署的声明具有明显的欺诈性质，且显失公平，故四原告立即通知某保险公司撤销了声明，同时撤回了理赔申请材料。在四原告通知某保险公司撤销声明后，某保险公司提出可以增加金额进行和解的方案，四原告明确要求某保险公司足额进行理赔，但某保险公司再次以“石某住院超过180天后死亡”为由拖延理赔进度。四原告认为，根据保险条款的约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日一百八十日内因该事故身故的，我司按本合同载明的保险金额，承担身故保险金给付责任”的规定，石某系因交通事故受伤住院，其住院治疗系一种持续状态，后虽因治疗无效死亡，但其死因清楚，符合保险理赔近因原则，并未因为住院时间长而增加死亡风险，且治疗效果非石某自身意志决定，故石某因该交通事故死亡，应当属于保险合同约定的理赔情形。某保险公司关于“180天”的条款属于格式条款，免除了其承担的保险责任，加重了被保险人责任，明显显失公平及违背公序良俗原则。且根据保险法第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。某保险公司作为保险人，在订立保险合同时没有向石某就责任免除条款作明确说明和解释，故该免责条款不产生效力，应当无效，应承担保险责任，向四原告足额支付意外死亡的保险金。综上所述，为维护四原告的合法权益，特向法院提起诉讼。
某保险公司辩称，不同意四原告的诉讼请求。根据保险条款约定，第5条是发生保险事故的的理赔条件，并非免责条款，石某于2017年11月22日发生事故，于2018年12月治疗无效死亡，治疗至身故时间超过180天，该情形不是保险公司的理赔范围；某保险公司同意按双方签订的赔偿确认书确定的5万元的金额进行赔偿；因四原告后续反悔，故某保险公司尚未支付赔偿款。
双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对双方当事人提交的证据，对方无异议的予以确认并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：
石X甲与周XX系夫妻，石某系二人之子，石X丙、石X乙系石某之子女，石某与妻子离婚多年。
2017年9月5日，海美斯公司作为投保人，在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，被保险人共81人，石某为被保险人之一，受益人法定，保险期间自2017年9月7日00时00分00秒起至2018年9月6日23时59分59秒止；保障内容为意外伤害身故、伤残6480万元，意外伤害医疗费用810万元，住，住院生活津贴145万元；保险费76848.75元；适用条款《某保险公司团体人身意外伤害保险条款（2016版）》（以下简称《保险条款》），《某保险公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》（以下简称《医疗保险条款》），《某保险公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款条款（2016版）（B款）》（以下简称《住院津贴保险条款》）；特别约定仅承保职业类别不高于3-4类的被保险人，不按实际职业类别投保的，保险公司不承担保险责任；意外伤害医疗费用免赔额为100元，赔付比例为100%；住；住院生活津贴仅保障意外伤害导致的住院包括疾病住院情况，每日津贴100元，免赔3天，每次住院最多90天，全年不超过180天；保险人认可的医院为二级及二级以上公立医院，但北京平谷地区医院除外。
《保险条款》第五条约定：“本保险会为被保险人提供如下保障：（一）身故保险金给付。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的；或被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明，被人民法院宣告死亡的，我司按本保险合同载明的保险金额，承担身故保险金给付责任。……”第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故或伤残的，我司不承担给付保险金责任：（一）投保人、被保险人的故意行为及违法犯罪性行为；……”第七条约定：“保险金额由投保人与我司双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是我司承担给付保险金责任的最高限额。”第十二条约定：“保险金申请人向我司申请给付保险金时，应提交以下材料：（一）意外身故保险金：1、保险金申请人的身份证明；2、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或被保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；3、保险金申请人的银行账户；4、保险金申请人所能提供的其他有关证明和资料。……”。第十八条约定：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”
《医疗保险条款》第一条约定“在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在我国境内（不包括港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：（一）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除保险合同中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住；住院治疗者至出院之日止长以90日为限。
《住院津贴保险条款》第二条约定：在保险期间内，保险人按下列约定对被保险人承担给付住院津贴的责任：（一）被保险人在保险期间内，因遭受主险合同保险责任内的意外伤害事故或自本保险合同生效之日起90日后（续保者不受90日规定的限制）因罹患疾病，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内，或罹患疾病之日起180日内的实际每次住院日数，扣除免赔天数后乘以每日住院生活津贴标准给付住院津贴。被保险人因同一意外事故或同一疾病多次住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90日（含90日），视为一次住院治疗……。
至本院指定的举证期限届满，安心财险未能提供证据证明其就免责条款履行了告知义务。
2017年10月15日12时30分许，石某驾驶嘉陵两轮摩托车由大方县雨冲乡鹏银村往雨冲乡街上方向行驶，行驶至雨冲乡银杏树至鹏银村3公里处时，车辆碰撞道路左侧护栏后车辆继续前行倒地，造成石某受伤的交通事故。事故发生当日，石某被送到大方县人民医院就诊，初步诊断为：1.重度颅脑损伤：1）急性小脑幕切迹疝2）右侧额颞叶脑挫裂伤3）蛛网膜下腔出血4）右侧额颞顶部硬膜下出血5）枕骨、左侧颞骨骨折6）左侧颞顶枕部头皮肿胀，左侧顶部头皮下异物2.闭合性胸部损伤：1）两肺挫伤2）左侧血胸3）左侧多发肋骨骨折4）左侧胸背部皮下软组织积气。后在大方县医院施开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内病灶清除术+硬脑膜减张缝合术，并在大方县人民医院住院至2017年11月20日，产生住院医疗费用103716.76元。后因术后长期昏迷，未见明显好转，于2017年11月20日转院至贵州医科大学附属医院下一步治疗，入院诊断为：1.重型颅脑损伤2.去骨瓣减压术后。2018年10月23日，石某因呼吸循环衰竭死亡，住，住院337天后诊断：1.重型颅脑损伤；2.去骨瓣减压术后；3.双肺感染；4.营养不良；5.呼吸循环衰竭。
石某尸体于2018年10月26日火化，户口于同年12月25日注销。
2018年12月20日，某保险公司委托的深圳市德泰保险公估有限公司（以下简称德泰公估公司）与四原告签订了赔款确认书，记载：本人/本单位同意团体人身意外险下因2017年10月15日石某因交通事故死亡的赔款（人民币）大写：伍万元整（小写）￥50000之金额。本人/本单位收款帐号、开户银行、户名如下：收款账号：×××；开户银行：中国建设银行贵阳市支行；户名：石X丙。同日，石X甲、周XX、石X乙出具领取赔款授权书，指定收款人为石X丙。赔款确认书出具后，某保险公司未向四原告支付保险金5万元。
2019年4月16日，四原告诉至本院，提出上述所请。
另查，石某的准驾车型为D，有效起始日期为2011年9月13日，有效期限6年。
本院认为,海美斯公司作为投保人，为其包括石某在内的职工，在某保险公司投保的团体人身意外伤害保险及附加条款，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，故系合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。本案中，石某在保险期间内发生交通事故，并先后连续在大方县医院住院36天、在贵州医科大学附属医院住院337天，支付了10万元以上的医疗费用，并最终因呼吸循环衰竭死亡。本案争议的焦点问题为：
一、某保险公司是否应向四原告支付保险金。保险条款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的；或被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明，被人民法院宣告死亡的，我司按本保险合同载明的保险金额，承担身故保险金给付责任。……”第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故或伤残的，我司不承担给付保险金责任：（一）投保人、被保险人的故意行为及违法犯罪性行为；……”依据《中华人民共和国保险法》第30条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在本案双方对保险金的条款表述、含义产生争议时，应作出对保险人安心财险的不利解释。保险单载明的意外伤害身故金额为80万元医疗费用为10万元，住，住院津贴每日100元年不超过180天，某保险公司未能在本院指定的举证期限内提供充分证据证明其在投保人投保时，对免赔条款向石某进行了明确告知，故该条款对石某不发生法律效力，故某保险公司应向四原告支付保险金。
二、赔款确认书是否应予撤销。根据《机动车驾驶证申领和使用规定》，驾驶证超过有效期未满一年的，驾驶人按照相关规定要求正常换证，具有驾驶资格，不属于无证驾驶的情形。关于“死亡时距保险事故超过180天”的约定，本案从现有证据分析，四原告亲属石某的死亡原因是“呼吸循环衰竭”，造成该死亡原因的前因是石某遭受的交通事故，且后因是前因的必然结果，而交通事故属于案涉保险合同的保险风险，故保险公司理应承担赔付责任。现某保险公司在无证据证明石某的死亡与交通事故之间无因果关系的情况下，忽视近因原则，仅以被保险人身故时间与发生意外时间间隔大于180天，不满足“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内身故……”这一条款的理由而拒赔，与《中华人民共和国保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益”的规定相背离，极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险。某保险公司作为专业的保险机构，对保险事故是否属于理赔范围具有专业的知识和经验，其在石某去世后，明知四原告应当得到的实际赔偿数额远大于赔偿协议约定的5万元，仍基于免责条款与四原告签订了赔款确认书，该做法是置四原告的合法权益于不顾，明显有失公平，故四原告要求撤销赔款确认书的诉讼请求，本院应予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第五十四条和《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决如下：
一、撤销石X甲、周XX、石X乙、石X丙于2018年12月20日与某保险公司签订的赔款确认书；
二、某保险公司于判决生效后七日内给付石X甲、周XX、石X乙、石X丙保险金91.8万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6490元，由某保险公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 员　杨玉华
二〇一九年七月十五日
法官助理　刘　佳
书 记 员　郭亚静