（2019）新21民终493号 人身保险合同纠纷 二审 民事 新疆维吾尔自治区吐鲁番市中级人民法院 2019-11-06

上诉人（原审被告）:某保险公司，住所地新疆吐鲁番市高昌区。
负责人：马X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：马合XX.努尔，新疆双源律师事务所律师。
被上诉人(原审原告):阿依加XX.艾合买提，女，维吾尔族，吐鲁番市人，无固定职业，现住新疆吐鲁番市。
委托诉讼代理人：马XX，新疆赛天律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人阿依加XX.艾合买提人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区吐鲁番市高昌区人民法院（2019）新2101民初146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人马合XX.努尔、被上诉人阿依加XX.艾合买提及其委托诉讼代理人马XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求:改判（2019）新2101民初146号民事判决第一项为上诉人给付被上诉人残疾保险金10000元。事实和理由：一、《交通出行人身意外伤害保险条款》是涉案保险合同的重要组成部分，是上诉人支付被上诉人保险金的依据。该条款2.2.2明确约定：被保险人自该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级比例乘以本保险合同所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。二、人身意外伤害保险条款属于通用条款。同时《交通出行人身意外伤害保险条款》2.2.2残疾保险责任，属于保险责任类，不属于责任免除范畴。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。三、投保人再乃甫.艾山收到保险条款并承诺按照保险条款执行。1.《团体驾乘人员意外伤害险投保单》保障内容明确约定《交通出行人身意外伤害保险条款》。2.投保人声明有再乃甫.艾山签名。四、一审法院适用法律错误，上诉人已尽明确说明义务。按比例赔付是保险合同中关于保险赔偿责任的约定，不属于免责条款，判决时不应适用《保险法》第十七条规定。五、100000元保险金额是保险人承担保险赔偿责任的最高限额，不是每次保险事故，不分大小都必须承担的保险责任，原判不考虑被上诉人的实际伤残程度，直接按100000元保险金额确定保险赔偿责任错误。综上，请二审法院依法改判。
阿依加XX.艾合买提辩称，.1.《交通出行人身意外伤害保险条款》是上诉人的内部规定，未向投保人再乃甫.艾山送达，该条款对被上诉人不产生效力。2.上诉人不认可一审的人体损伤鉴定结果，但未提出重新鉴定申请，应承担举证不能责任。3.保险法的司法解释明确规定，按比例赔付，可以认定为免除保险人责任条款，本案涉案的交通意外条款就是免除责任条款。4.被上诉人伤残十级，实际损失已超过保险合同约定的100000元保险金。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉。
阿依加XX.艾合买提向一审法院起诉请求：请求判令某保险公司支付残疾保险金100000元、意外医疗费用补偿8000元，住院津贴450元。
一审法院认定事实:1、关于原告伤残鉴定是按何标准认定的，根据新疆恒正司法鉴定中心司法鉴定意见书载明适用标准是“两院三部”颁布2017年1月1日执行《人体损伤致残程度分级》标准。2、关于保险金如何赔偿的约定，原告提供的保险单中（加盖有被告印章）保障内容明确约定“驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额100,000.00元”；“意外医疗费用补偿，每人保险金额10,000.00，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%”；“意外住院津贴，每人保险金额9,000.00元，每日津贴给付标准50.00元”，以上保险单所载明内容各方无异议。被告提交一份《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款》该条款2.2.2残疾保险责任载明“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金”。对上述内容，原告方表示不知情，称被告也没有明示该规定，也没有向投保人送达该条款。对上述规定是否明确告知投保人，被告称在办理保险时已告知投保人，但庭审中未提供相应证据证明。一审法院认为，按照保险单载明的保险金额全额赔偿还是按照《人身保险伤残评定标准及代码》所对应的伤残等级给付比例进行赔偿是双方争议的主要焦点。首先，本案是人身意外伤害保险合同法律关系，而非道路交通事故责任纠纷。原告依据双方签订的人身意外伤害保险合同载明的赔偿规定主张由保险人履行保险赔偿责任，符合法律规定及双方之间于保险单上所载明的约定内容。即残疾给付，每人赔偿100000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”，则实际应补偿7900元；意外住院津贴，每人保险金额9000元，每日津贴给付标准50元”，原告住院9天，住院津贴应为450元。上述诉讼主张符合合同约定。其次，被告主张按照中国保监会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金，但被告所依据的《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准及代码》均没有送达投保人，也没有将所涉及的相关内容告知投保人，该部分内容涉及重要的保险利益及赔偿免责义务，与保险单上载明的内容不同。保险单上保障内容及特别约定中均未涉及按伤残等级对应的比例进行赔付等内容。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。被告所提供的上述条款内容对保险单上所载内容进行了变更，免除保险人依法应承担的义务，限制了被保险人依法享有的权益，故依法应认定为无效条款。保险人的保险金给付义务应依照双方在保险单上约定的方式履行。第三，被告抗辩称不应依据道路交通事故伤残标准进行伤残评定，而本案实际在评定伤残等级时，采用的是《人体损伤致残程度分级》标准，目前该标准仍然适用。如被告对伤残评定意见不服，可在规定期限内提出重新鉴定的申请，但被告未提出相应申请，故一审法院对被告该项抗辩主张不予采纳。综上，对原告主张的诉讼请求：残疾保险金100000元、意外医疗7900元及住院津贴450元予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第十九条规定，判决：一、某保险公司给付原告阿依加XX.艾合买提残疾保险金100000元，于判决生效后15个工作日内付清；二、某保险公司给付原告阿依加XX.艾合买提意外医疗补偿7900元，于判决生效后15个工作日内付清；三、某保险公司给付原告阿依加XX.艾合买提住院津贴450元，于判决生效后15个工作日内付清。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
某保险公司二审期间提供的证据：1.交通事故认定书,用于证明交通事故是驾驶员自身原因导致车辆自翻，并负全部责任，不属于意外伤害。被上诉人质证意见为不认可证明的问题，交通事故本身就是意外伤害；2.保单（原件）一份，用于证明伤残赔偿金是按伤残等级计算的。被上诉人质证意见为保单的真实性认可，该条款未作出特别提示，且未向投保人再乃甫.艾山送达，对被上诉人不生效，应按保单载明的残疾保险金额100000元来赔偿；3.2014年1月17日中国保险监督管理委员会保监发[2014]6号《中国保监会关于发布<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》、2013年6月8日《人身保险伤残评定标准》，用于证明本案中应适用该伤残评定标准，被上诉人十级伤残应赔付10000元。被上诉人质证意见为不认可，保险条款未送达，此标准更不知道。
经二审审理，本院对一审查明的法律事实予以确认。
另查明，2018年6月3日，阿依加XX.艾合买提乘坐再乃甫.艾山驾驶×××号小型轿车沿国道314线由东向西行驶，因操作不当车辆驶入左道驶出道路南侧路基后发生侧翻，致再乃甫.艾山及乘车人阿依加XX.艾合买提、哈丽旦.阿不来提受伤。乌鲁木齐市公安局交通警察支队达坂城区大队“第650107120180000005号道路交通事故认定书”认定：再乃甫.艾山承担此次事故全部责任，乘车人哈丽旦.阿不来提、阿依加XX.艾合买提不承担责任。2018年7月10日，新疆恒正司法鉴定中心出具“恒正司监[2018]法临鉴字第293号司法鉴定意见书”，鉴定意见：阿依加XX.艾合买提为十级伤残。
本院认为，本案争议的焦点为：上诉人给付被上诉人残疾保险金具体数额问题。
本案中，被上诉人乘坐再乃甫.艾山驾驶的车辆购买了《团体驾乘人员意外伤害保险》，投保单上的保障内容明确写明为“驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害”，应理解为只要驾驶或乘坐非营运汽车发生交通事故就应当按投保单约定的内容予以赔付，驾驶车辆自翻负全责只是交通事故的责任划分，故本院对上诉人认为本次交通事故不属于意外事故的上诉理由不予采信。本案系保险合同纠纷,虽然根据《交通出行人员人身意外伤害保险条款》，被保险人发生意外伤害造成伤残的应当用《人身保险伤残评定标准》来确定伤残等级，但上诉人在诉讼中未提交关于《人身保险伤残评定标准》后的任何鉴定意见，也未提出重新鉴定的申请，应承担举证不能的法律后果。
上诉人认为应依据《交通出行人身意外伤害保险条款》的规定按伤残等级比例赔偿残疾保险金10000元，被上诉人认为只要构成伤残等级就应按保单的约定赔偿100000元，双方当事人对保险合同的内容有争议。从本案所涉保险单约定来看，并无相关人身保险行业标准和按保额的比例的约定，且无任何标准、解释作为附件，应视为双方对此并无约定；且按比例赔付与按限额赔付，对于保险合同相对人来说，明显是免除了保险公司的部分赔付责任。故对此，保险公司应在订立合同时给予着重而明确说明，否则对投保人不产生效力。虽然投保单的“投保人声明”内容已采用黑体字标明，但不能证明上诉人已向被上诉人乘坐的车辆投保人再乃甫.艾山送达投保险种所适用的条款并明确告知赔付标准及相关事项。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，本院对上诉人关于“投保人再乃甫.艾山收到保险条款并承诺按照保险条款执行”的上诉理由不予采信。同时保单上载明残疾给付每人保险金额为100000元，并未写明按伤残等级的比例给付，故应按字面的通常解释来理解，而保单中的B款医疗费用补偿等就明确有免赔金额、免赔天数以及给付比例的约定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故残疾给付应为每座限赔100000元，不存在按比例给付，本院确定应给付被上诉人保险理赔款100000元。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2050元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　付　　　　　　 劲　　　　　　 松
审判员　阿不来提.阿不力孜
审判员　赵　　　　　　　　　　　　　　伟
二〇一九年十一月六日
书记员　阿明古丽&mi　　ddot;艾尼