（2019）内04民终5804号 人身保险合同纠纷 二审 民事 赤峰市中级人民法院 2019-12-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：内蒙古自治区。
负责人：陆X，经理。
委托诉讼代理人：李X，女，住赤峰市。
被上诉人（原审原告）：王X，男，住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：刘X，内蒙古紫城律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王X人身保险合同纠纷一案，不服翁牛特旗人民法院（2019）内0426民初3551号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审，一、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：在一审庭审过程中，上诉人提交了投保单、投保人声明，均有投保人盖章确认。足以证明上诉人对保险条款履行了明确说明义务。一审法院无视这一事实，认定保险条款无效，明显没有事实和法律依据。
王X答辩服判。
王X向一审法院起诉请求：1、要求某保险公司立即给付意外伤害残疾保险金51340.00元，意外伤害医疗保险金29892.99元，合计金额81232.99元；2、本案的全部诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年8月6日，翁牛特旗梧桐花镇人民政府与某保险公司签订了一份《团体意外伤害保险A型》(2014版)，王X选择的险种为团体意外伤害保险A型条款（2014版）、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院补贴医疗保险条款三种，保险费为200元。保险合同约定：投保人为翁牛特旗梧桐花镇人民政府，被保险人为王X，保险期间自2018年8月7日起至2019年8月6日止，意外伤害保险金为200000.00元，意外医疗保险金为60000.00元，意外伤害住院津贴为9000.00元。在保险期间内，如被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任。合同签订后，王X依约交纳了保险费。2018年8月12日15时30分，王X驾驶车牌号为XXX，沿乌梧公路由东向西行驶，行驶至乌梧公路25公里500米时，车辆驶入道路右侧路基下，与路基下的树相撞，造成王X受伤及车辆部分受损的交通事故。事故发生后，王X向某保险公司提交了理赔申请书等材料，某保险公司审核了王X提供的有关资料和证明，于2019年7月4日做出了赔款计算书，赔付给王X医疗费赔偿金11416.22元、住院津贴2450.00元、伤残赔付金额20000.00元，上述款项已经转入王X的中国建设银行账户内。团体人身保险通用投保单投保事项部分明确约定，附加意外伤害医疗保险条款险种每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。王X的医疗费用经医保核销数额为76898.20元。
一审法院认为，翁牛特旗梧桐花镇人民政府与某保险公司签订的《团体意外伤害保险A型》是双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。合同签订后，王X作为被保险人依约交纳了保险费，履行了合同义务。在被保险人遭受了意外伤害的情况下，保险公司应按保险合同的约定履行合同义务。某保险公司拒不赔付王X伤残赔偿金及医疗费用的行为，侵犯了王X的合法财产权益。涉案的团体人身保险通用投保单已经就附加意外伤害医疗保险条款理赔的标准作了明确的约定，依据此约定，本案王X应得的附加意外伤害医疗保险金为【（医疗费106791.19元－医保核销的76898.20元－免赔额100元）X80%】=23834.39元。由于诉前某保险公司已经赔付了王X附加意外伤害医疗保险金11416.22元，扣除已赔付的部分，某保险公司在本案中应赔付给王X的附加意外伤害医疗保险金为12418.17元。因此，王X要求某保险公司赔付的附加意外伤害医疗保险金29892.99元，对于其合理部分，该院予以支持。经鉴定部门鉴定，王X构成了十级伤残，按照道路交通事故的赔偿标准计算，王X应获得的赔偿为71340.00元，扣除某保险公司已经赔付的20000.00元，王X要求某保险公司赔付伤残赔偿金51340.00元的诉讼请求，不超出涉案保险合同中约定的意外伤害部分每人保险金额的最高额200000.00元，该院予以支持。案涉的保险合同是某保险公司提供的格式合同，合同中的保险条款专业性极强，在与王X签订合同之前，某保险公司的业务人员应当履行释明义务，就保险条款的主要内容对投保人进行解释说明，并在此基础上对被保险人的有关情况进行询问，这样王X才能够履行合同约定的如实告知义务。具体到本案，某保险公司向法庭提交的团体保险声明书在保险公司档案中系单独装订的一页声明书，并非与保险条款属于一个整体，从而不能证明某保险公司的工作人员已经向团体保险的经办人就保险条款作了详细的解释说明。虽然该份声明书上面加盖了梧桐花镇人民政府的公章，但庭审中某保险公司明确表示其是向翁牛特旗梧桐花镇人民政府工作人员孙某就保险条款的内容做的解释说明，在王X对孙某的签字不予认可的情况下，某保险公司又明确表示放弃鉴定权利，对此保险公司应该承担对其不利的法律后果。另外，某保险公司亦无证据证明加盖公章的人员系案外人孙某，如果系投保人单位的其他工作人员加盖，其也只是履行加盖公章的义务。因此，某保险公司称非医保报销部分保险公司不承担赔付责任及其已经尽到了解释说明义务的抗辩意见无法律依据，该院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款之规定，判决，一、某保险公司于判决生效后十日内在保险责任限额内赔付王X附加意外伤害医疗保险金12418.17元，赔付王X意外伤害残疾保险金51340.00元；二、驳回王X的其他诉讼请求。
二审中，当事人均没有提交新证据。
本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，翁牛特旗梧桐花镇人民政府与某保险公司签订的《团体意外伤害保险A型》保险合同,是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。合同签订后，王X作为被保险人依约交纳了保险费，履行了合同义务。在被保险人遭受了意外伤害的情况下，保险公司应按保险合同的约定履行合同义务。上诉人主张根据保险合同约定，被上诉人在本案中要求上诉人赔偿的附加意外伤害医疗保险金及意外伤害残疾保险金，根据保险合同条款，上诉人不应赔付。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，上诉人提交的证据不能证明已向投保人就保险合同中的格式条款履行了明确说明义务，故上诉人应当在保险限额内承担本案附加意外伤害医疗保险金及意外伤害残疾保险金的赔偿责任。上诉人主张其不应承担本案的诉讼费用，无法律依据，本院不予支持。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1394元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 姚美竹
审判员 黄树华
审判员 郭光宇
二0一九年十二月二十七日
法官助理 刘　威
书记员 常　诚