（2019）粤01民终23308号 人身保险合同纠纷 二审 民事 广州市中级人民法院 2020-02-19

上诉人（原审被告）：某保险公司，所在地广东省广州市增城区荔城街府佑路230号101房、232号101房、234号101房、236号101房。
负责人：刘XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：曾XX，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：梁XX，男，汉族，住广东省广州市增城区。
被上诉人（原审原告）：陈XX，女，汉族，住广东省广州市增城区。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：叶XX，广东红棉律师事务所律师。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：林XX，广东红棉律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人梁XX、陈XX人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市增城区人民法院（2019）粤0118民初3946号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判某保险公司不需承担保险金赔偿责任；2.一、二审诉讼费用由梁XX、陈XX承担。事实和理由：一、一审判决书第八页内容“根据富鹏小学提供的《情况说明》……以书面或者口头形式向学生家长作出过解释说明。”其中一审法院的认定属于事实认定不清，法律适用错误。理由如下：《保险法》第十七条第二款并没有规定保险人需与投保人直接接触，只是需要在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出说明即可。而本案中，通过宣传单册可知，某保险公司已经在投保时通过书面形式向投保人作出说明，家长认为有必要购买的才在宣传单册(即委托书和学生信息栏)上签字确认，这说明学生家长在投保时一定会先看过宣传单册，确认购买的才会签字，并且一审法院也通过《情况说明》认可该投保流程。同时，在签字处旁边某保险公司已对投保前患有疾病的情况不承担保险责任的问题做了特别说明和强调，该部分的字体也已经加粗加黑，对于该投保流程，某保险公司已经通过书面形式尽到了保险法规定的提示说明义务。二、某保险公司主张的经纪公司与学生家长形成委托代理关系的问题并没有混淆保险合同当事人主体地位和合同相对性原则。本案中，家长与北京联合保险经纪有限公司(以下简称北联保险经纪公司)构成委托代理关系，其法律关系是家长委托北联保险经纪公司在某保险公司购买学平险，北联保险经纪公司产生的法律行为和法律后果应当及于被代理人即投保人。也就是说，北联保险经纪公司是代表投保人的利益，站在投保人的立场，代替投保人与某保险公司建立保险合同关系的，而北联保险经纪公司也是代替投保人行使权利和履行义务，在被代理人授权范围内，代理人所签订合同的权利义务应由被代理人承受。因此某保险公司向北联保险经纪公司行使提示说明义务的行为，同样也应当对投保人产生效力。三、某保险公司的保险免责条款是合法有效的。保险合同是属于射幸合同，对投保人而言，有可能获得远远大于所支付的保险费的效益，但也可能没有利益可获。对保险人而言，所赔付的保险金可能远远大于其所收取的保险费，但也可能只收取保险费而不承担支付保险金的责任。保险合同的这种射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定性。因此本案中，被保险人投保前就存在自身疾病的问题，是属于确定性的，这违反了射幸合同的本意，也加重了保险人的责任和义务，明显不公平，而一审法院认定该免责条款对梁XX、陈XX不产生效力，明显违背了保险合同的基本理念。因此某保险公司将投保前身患疾病的情形规定为免责条款符合保险合同的性质，应当合法有效。四、一审法院未同意某保险公司调取证据的申请不符合法律规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条第三款规定：“当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料，可以申请人民法院调查收集证据。”因本学平险项目为招投标项目，先前教育局规定了学校的意外伤害疾病险投保凭证都由学校留存，某保险公司庭前也多次交涉并尽可能与学校沟通要求提供本案有投保人签字的宣传单张，但学校方表示无法提供。现客观原因致使某保险公司无法调取，而该宣传单册为本案的关键证据，某保险公司依据民事诉讼法规定有权申请法院调取，法院在未依法调取证据的情况下直接作出对某保险公司不利的判决，显失公平。五、梁XX在投保前就知道被保险人身患相关疾病，其在投保时未如实告知。根据《保险法》第十六条的规定，投保人因故意或重大过失未如实告知的，保险人有权不承担赔偿保险金的责任。即便法院经审查认定未尽到提示说明义务，不予认可免责条款的效力，某保险公司也有权依据《保险法》第十六条的规定，不承担赔偿保险金责任。综上，一审法院对部分事实认定不清，部分法律适用错误，作出判决损害了某保险公司合法权益，请二审法院依法查明案件事实，正确适用法律，作出公正合理判决，维护某保险公司的合法权益。
梁XX、陈XX辩称：不同意某保险公司的上诉理由与事实，某保险公司在本案中未能提供证据证明就涉案免责条款向梁XX、陈XX履行明确说明义务，该免责条款不产生效力，某保险公司应当按照保险合同承担保险责任，恳请驳回上诉，维持原判。
梁XX、陈XX向一审法院起诉请求：1、某保险公司向梁XX、陈XX支付保险金130000元，其中疾病身故保险金100000元，住院医疗保险金30000元；2、诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：梁雅丽是梁XX、陈XX的女儿，为增城区富鹏小学的一名学生。梁XX、陈XX为梁雅丽在学校与其他学生一起先后两次购买了学生、幼儿平安人身意外伤害保险，投保的险种包括学生、幼儿平安人身意外伤害保险(2014版)(保险金额10万元)、附加疾病身故保险(保险金额10万元)、附加伤害医疗保险(保险金额5万元)、附加住院医疗保险(保险金额3万元)，保险期限自2016年9月1日起至2017年8月31日止以及自2017年9月1日起至2018年8月31日。上述保险单后面附有《学生意外伤害保险责任除外说明》，其中载明因被保险人投保前已存在疾病及其并发症导致的身故，保险人不承担给付保险金责任。
2018年5月10日，梁雅丽因慢性肾病、血管炎、贫血、体重低等原因入住中山大学附属第一医院，共住院53天，花费医疗费共计117979.99元。2018年7月26日，梁雅丽因颅内出血、肺出血于中山大学附属第一医院去世。
为此，梁XX、陈XX向某保险公司索赔疾病身故保险金10万元和住院医疗保险金3万元，合计13万元。某保险公司抗辩主张梁雅丽投保时已有自身疾病，并提交了梁雅丽的住院病历、入院记录、出院记录、出院患者疾病证明书、死亡记录以及与梁XX所作的询问笔录为证。2019年2月7日，中华联合财险广州中心支公司出具一份《处理意见函》，认为梁雅丽的死因与既往病史有关，建议双方委托第三方司法鉴定，鉴定梁雅丽的死因与既往病史的关联性。在双方的沟通过程中，某保险公司曾承诺同意赔偿5万元给梁XX、陈XX。
对于涉案保险的投保过程，梁XX、陈XX主张某保险公司没有就保险免责条款向其履行明确说明义务，并提交了一份由广州市增城区富鹏小学于2018年10月22日出具的《证明》予以证实，主要内容为：“涉案险种系教育厅(局)通过招投标为学校在校学生投保的，而保险费是由学校统一向学生父母收取后再交给保险公司，保险公司在收款后向学校出具发票，相应的保险单亦是在保险公司出具发票时一并交给学校，家长包括学校在投保时并不清楚具体的保险内容和免责条款。2018年7月，梁雅丽因病去世后，其父母为向保险公司索赔，请求本校向他们提供相关的保险凭证、保险单、发票、学生名单等资料的复印件。”某保险公司对于上述《证明》的内容不予确认，并提交同是广州市增城区富鹏小学于2019年5月30日出具的《关于对梁雅丽同学购买学生、幼儿平安意外伤害保险之证明的情况说明》(以下简称情况说明)，主要内容为：“学校对学生、幼儿平安意外伤害保险险种的操作方式是：保险公司把宣传单张按学生人数分派给学校，学校由各班主任分发给学生带回家并交给家长阅读，如果家长认为有必要购买才在宣传单张上签字确认，保费收取过程是班主任统一收取后交给学校经办人员，由经办人员统一汇总后将保费及名单转交给保险公司，保险公司收到名单和保费后开出保单并交回学校，学校再由班主任发回给学生带回家交家长保存。”梁XX、陈XX除了不清楚有无收到派发的宣传单之外，确认上述《情况说明》内容的真实性。
一审庭审中，某保险公司还提交了一张宣传单张(空白)，该宣传单张主要载明广东省学生意外伤害附加疾病医疗保险方案，该方案中的特别说明中包括“初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任”，在学生信息栏中包括“是否有既往症”以及“学意险”保险经纪委托书(北联保险经纪公司)等内容。
以上事实，有当事人的陈述以及双方提交的证据为证。
一审法院认为：梁XX、陈XX作为梁雅丽的法定监护人向某保险公司投保学生、幼儿平安人身意外伤害保险，且某保险公司收取了保险费，故双方依法设立了人身保险合同关系。被保险人梁雅丽在投保前有既往病史以及梁雅丽因病身故前支出医疗费共计117979.99元的事实，双方均无异议，一审法院予以确认。
根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为某保险公司对涉案免责条款是否向投保人履行了明确说明义务。对此，一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，某保险公司主张涉案保险单中明确了因被保险人投保前已存在疾病及其并发症导致的身故，保险人不承担给付保险金责任，在向学生家长发放的宣传单张中亦注明“初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任”，故其已履行提示和说明义务。但根据富鹏小学提供的《情况说明》，可以看出从发放宣传单张、家长签名、保费收取、交付保单的整个过程，某保险公司均未与学生家长直接接触，没有证据显示某保险公司对宣传单张、保险单中有关免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向学生家长作出过解释说明。另外，某保险公司抗辩认为学生家长与北联保险经纪公司构成委托代理关系，故其向北联保险经纪公司行使提示说明义务的行为同样对投保人产生效力，该抗辩显然混淆保险合同当事人主体地位及合同相对性的基本原则，且保险合同的设立是否有保险经纪公司的介入，均不影响保险人就免责条款应直接向投保人进行明确说明义务的履行，故某保险公司的该项抗辩主张，一审法院亦不予采纳。综上，一审法院确认某保险公司未对涉案免责条款向投保人梁XX、陈XX履行明确说明义务，该免责条款对梁XX、陈XX不产生效力。
涉案保险单未约定受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，梁XX、陈XX作为梁雅丽的第一顺序继承人，现起诉要求某保险公司给付保险金13万元，理据充足，一审法院予以支持。另外，由于无论梁XX、陈XX是否在宣传单张上进行过签名，亦无论梁雅丽的死因是否与既往病史有关，均不影响本案的上述认定和处理结果，故对某保险公司提出的调取证据申请和鉴定申请，已无必要，一审法院不予准许。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国继承法》第十条的规定，判决：某保险公司于判决发生法律效力之日起五日内给付梁XX、陈XX保险金13万元。如果某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1450元，由某保险公司负担。
经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另核，某保险公司在一审时提交的宣传单张（空白）包括“致学生家长的一封信”“出险索赔”“‘学意险’保险经纪委托书”“广东省学生意外伤害附加疾病医疗保险方案”等内容，其中需要家长签字的部分为“‘学意险’保险经纪委托书”，且其右下角有“保险公司留存”字样。
本院认为，二审案件的审理应当围绕当事人的上诉请求进行。综合双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点包括：一、某保险公司是否就免责条款向投保人梁XX、陈XX履行了明确说明义务，二、投保人梁XX、陈XX是否存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形。
关于争议焦点一，某保险公司是否就免责条款向投保人梁XX、陈XX履行了明确说明义务。保险人对免责条款的说明义务是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。首先，某保险公司通过学校派发宣传单张的主要目的在于吸引学生家长投保，该宣传单张的性质类似于广告，不属于保险凭证范畴。同时，宣传单张上需要家长签字的部分仅是“‘学意险’保险经纪委托书”，没有任何提示家长需要注意免责条款的内容。某保险公司也没有通过其他方式对免责条款进行解释说明。因此，仅凭宣传单张不能证明某保险公司就免责条款尽到了提示义务，更不能证明某保险公司尽到了说明义务。其次，按照“‘学意险’保险经纪委托书”所载，保险经纪人接受学生家长的委托代办投保及理赔手续，但保险人对投保人的提示说明义务不因投保人委托保险经纪人代办投保手续而免除。因为保险合同的相对方是保险人和投保人，保险经纪人仅代表投保人办理投保手续，并非独立的一方当事人，保险经纪人是以投保人的名义而非自己的名义办理投保手续，保险人履行提示说明义务的对象是投保人而非保险经纪人。因此，某保险公司主张对保险经纪人行使提示说明义务的行为即对投保人产生效力，与委托代理制度的内涵相悖，本院不予采纳。综上，某保险公司主张已就免责条款向投保人履行了明确说明义务，依据不足，本院不予支持。
关于争议焦点二，投保人是否存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”但从富鹏小学提供的《情况说明》可以看出，从发放宣传单张、家长签名、保费收取、交付保单的整个过程，某保险公司均未与学生家长直接接触，就保险标的或者被保险人的有关情况缺乏正式的询问程序。现有证据仅有宣传单张中的“‘学意险’保险经纪委托书”在学生信息栏里提到“是否有既往症”。如上文所述，宣传单张属于广告性质，不构成正式订立保险合同的流程，宣传单张上的有关内容也不足以使投保人对勾选的意义、后果产生足够的注意及清晰的认识。而且从某保险公司陈述宣传单张由学校留存的情况可知，某保险公司在承保时事实上并未对宣传单张上的内容进行审核并作为是否承保的依据。综上，不论投保人有无勾选“是否有既往症”及如何勾选，均不能认定投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形，某保险公司的有关主张缺乏依据，本院不予支持。投保人是否在宣传单张上签名，不影响本案的认定和处理结果，一审法院对调查取证未予准许，并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2900元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　陈舒舒
审判员　　李　杰
审判员　　王泳涌
二〇二〇年二月十九日
书记员　　曾　正