（2019）吉07民终1793号 人身保险合同纠纷 二审 民事 松原市中级人民法院 2019-12-23

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：前郭镇民主街。
法定代表人：王X甲，总经理。
委托诉讼代理人：王X乙，吉林东镇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李XX，女，汉族，公司员工，现住宁江区。
被上诉人（原审原告）：徐XX，男，汉族，农民，现住乾安县。
委托诉讼代理人：王X丙，女，汉族，现住乾安县。
上诉人因与被上诉人徐XX人身保险合同纠纷一案，不服乾安县人民法院（2019）吉0723民初485号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人王X乙、李XX，被上诉人徐XX及其委托诉讼代理人王X丙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求松原市中级人民法院依法撤销（2019）吉0723民初485号民事判决书。二、依法改判，驳回被上诉人的起诉。事实和理由：一、原一审法院受案审理错误，本案并非法院受案审理的民事案件。本案所涉业务背景为：吉林省新农合意外保险在2017年以前一直由属地农合办负责办理补偿报销工作。2017年由吉林省政府采购中心通过招标的形式，将吉林省松原市下辖的所有新农合意外伤害保险业务交由人保财险松原市分公司承办。合同期为2017年1月1日至2019年12月31日。上诉人系受托于农合机构的代办机构，使用补偿的依据是为《吉林省新农合意外伤害保险合同》，补偿使用的系统也是《吉林省新农合省级平台意外伤害保险信息系统》。故本案赔与不赔依据的是政策，依据的也是农合机构的意见，所以本案不是上诉人与被上诉人平等主体之间的合同纠纷，法院不应受案审理，应驳回被上诉人的起诉。二、一审判决认定事实和采信证据错误，导致判决结果错误。本案中被上诉人于2018年10月18日在自家农田地里收玉米时从四轮车上坠落受伤，上诉人工作人员接到报案后，开展调查核实工作，被上诉人自述当时车上玉米过多，停车（没有熄火）后，上车平整玉米时，从车上坠落，有录音为证。按照《2018年度吉林省新农合意外保险合同》中除外责任第四条的规定：在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害；上诉人给予拒赔处理，主要基于以下理由：如果四轮车当时是处于熄火、静止状态，责可视为固定物，不需要提供行车证，但本案是当时车辆是处于着火状态，被上诉人去后车厢平整玉米期间摔伤，四轮车处于着火状态，证明车辆是在操作和使用过程中，那么按合同约定，首先就要保证车辆的合法、有效性。如被上诉人不能提供行车证，则依据合同中除外责任，属于违法违规操作使用车辆情形，且四轮车处于着火状态时，车辆会有一定幅度的抖动，站在车厢内较高的玉米上，也存在着一定的安全隐患，摔伤与车辆本身存在一定的关系。综上所述，请求二审法院在依法查明事实的前提下，支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法权益
徐XX辩称，我交纳了保险费，发生了保险事故，我是被保险人是事实，就得赔偿我损失。请求驳回上诉，维持原判。
徐XX向原审提出诉讼请求：判令被告赔付保险金65929.98元。事实和理由：2018年10月18日，原告在秋收时意外从农用车上掉到地上，致使原告左股骨干中段粉碎性骨折、右足三踝骨折伴踝关节脱位、右足内踝处软组织挫伤，在乾安县人民医院住院治疗25天好转后出院，因原告发生意外时通过乾安县所字镇仙字村村民委员会在被告某保险公司投保了一份意外伤害保险，原告出院后找到被告，要求被告在保险限额内给予赔付，被告不予赔付。故诉至法院，请求人民法院依法判决。
某保险公司原审辩称，不同意原告的诉讼请求，新农合的全程新型农合合作医疗制度，是由政府组织领导支持的，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给，包括大病和新农合意外，原告此次受伤是在操作驾驶自家农用车受伤的，原告属于无证驾驶，因为原告属于新农合意外伤害保险补偿范围中第4条的除外责任，所以我公司拒绝理赔。
原审认定如下：1.2018年10月18日，原告在秋收时意外从农用车上掉到地上，致使原告左股骨干中段粉碎性骨折、右足三踝骨折伴踝关节脱位、右足内踝处软组织挫伤，在乾安县人民医院住院治疗25天好转后出院，住院花费医药费共计人民币65929.98元；2.2018年7月30日，甲方吉林省卫生和计划生育委员会与乙方中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同，原告徐XX属于被保险人。3.被告2018年12月10日为被保险人徐XX出具新农合意外伤害保险拒赔通知书，以原告在日常生活和生产过程中，违法、违规操作适用车辆、农业机械、农具等造成的伤害为由拒绝理赔。
原审认为，甲方吉林省卫生和计划生育委员会与乙方中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同在平等、自愿、协商一致的基础上签订2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同合法有效，合同签订后，投保人按合同约定交纳了保险费，履行了合同义务。保险合同履行过程中，徐XX因意外伤害住院，发生保险事故，对此，被告某保险公司应按照合同约定补偿医疗费。被告某保险公司以“原告在日常生活和生产过程中，违法、违规操作适用车辆、农业机械、农具等造成的伤害”为由，拒绝给付补偿费，但是经庭审查明，原告徐XX并不是由行进中车辆坠落。故被告的答辩意见不予采纳，综上，原告徐XX要求被告某保险公司补偿医药费的诉讼请求，在新农合意外伤害保险合同补偿规定范围内，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决生效之日起3日内给付原告徐XX补偿医药费人民币31015.6元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费575.39元，由被告某保险公司负担。
本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为，吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同合法有效，该保险合同被保险人为徐XX，徐XX交纳了保险费。在保险期间内，徐XX发生了意外事故，因徐XX是在停止的车辆坠落受伤，并不是合同约定的除外责任，徐XX发生的事故属于保险事故，原审认定上诉人给付被上诉人医药费是正确的。
综上，某保险公司的上诉理由不能成立，其上诉请求不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费573.39元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孙世雁
审判员　　徐　芳
审判员　　于　航
二〇一九年十二月二十三日
书记员　　于耀天