（2018）黔03民终2451号 人身保险合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2018-04-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：贵州省贵阳市云岩区（京玫大厦）15层。统一社会信用代码：91520000MAXXX6JL89。
法定代表人：孟X，该公司副总经理。
委托诉讼代理人：何X，贵州乾锋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：龙XX，男，生于1962年10月21日，汉族，贵州省湄潭县人，住湄潭县。
委托诉讼代理人：李XX，贵州正气律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人龙XX人身保险合同纠纷一案，不服贵州省湄潭县人民法院（2018）黔0328民初40号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月2日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，发回重审。事实与理由：龙XX向某保险公司缴纳保险费，某保险公司向龙XX出具了《陆上机动车交通意外伤害保险单》及《陆上机动车交通意外伤害保险条款》，双方保险合同依法成立并生效，本案纠纷系保险合同纠纷，一审法院适用《侵权责任法》及相关的司法解释，认定赔偿项目、标准和计算数额错误，该认定不符合双方保险合同约定，本案应当按照“人身保险伤残评定标准（行业版）”对龙XX的伤残等级进行鉴定，根据鉴定结果，再按“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”所对应的比例乘以保险金额，确定给付的人身意外伤害保险金。因此，一审中龙XX提交的《司法鉴定意见书》所依据的标准是《人体损伤致残程度分级》，不具备关联性、合法性，不应当作为定案依据，而一审中，某保险公司提出的鉴定申请书，字面意思表达不足，但也是为了正确计算保险金。故综合以上理由，特提起上诉。
被上诉人龙XX辩称：其在保险期间内发生事故，就应当按照合同约定进行赔付。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
龙XX向一审法院提出诉讼请求：1、要求某保险公司赔偿损失219000元；2、诉讼费由某保险公司承担。
一审法院查明：2017年5月2日，某保险公司向龙XX出具《陆上机动车交通意外伤害保险单》，保险期限从2017年5月3日至2018年5月2日，该保险单约定的险种及限额为:人身意外伤害保险200000元、附加意外津贴9000元、附加意外住院医疗保险10000元，该保险单还特别约定：医药费每次扣除100元后按80%赔付；若被保险人为专业营运车辆和工程专项作业车辆的驾驶员，且在从事营运期间发生保险事故，则以保险金额的50%为基准给付保险金。龙XX向某保险公司交纳了保险费100元。2017年5月16日19时30分，龙XX驾驶其自有的贵10-×××××号拖拉机（该车挂靠于湄潭四通公司），由药材场路往阳春白雪公司后面沙厂方向行驶，行驶至药材场路（阳春白雪公司路段）时，所驾车辆坠落于路旁高坎下，坠车过程中，龙XX被抛出车外并被该车撞击，造成车辆及阳春白雪公司围墙受损和龙XX受伤的道路交通事故，经湄潭县交警队认定，龙XX负本次事故全部责任。龙XX受伤后，在遵义医学院附属医院住院治疗15天，入院诊断为：1、多发伤，（1）颅脑外伤：大脑镰及小脑幕出血，（2）右侧额颞顶部头皮撕脱伤并部分缺损，（3）颌面部损伤：右眼睛眶多发骨折、右眼睑皮肤挫裂伤，（4）闭合性胸外伤：双肺挫伤、右侧气胸、右侧多发骨折，（5）脊椎损伤：左侧颈6上关节突、横突骨折、腰1、2椎右侧横突骨折；2、全身多处软组织损伤；3、右枕部II期压疮，龙XX向医院支付了医药费62128元，受贵州正气律师事务所委托，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2017年9月30日作出鉴定，结论为：1、龙XX于2017年5月17日所受损伤致2-11肋骨骨折并遗4处以上畸形愈合评定这九级伤残，致左侧6椎上关节突、横突骨折、腰1、2右侧横突骨折评定为十级伤残；2、龙XX于2017年5月17日所受损伤，误工期评定为60-120日、护理期评定为45-60日、营养期评定为45-60日；3、龙XX面部瘢痕需后续治疗费用11000-13000元；龙XX向鉴定机构支付了鉴定费1900元。龙XX持有拖拉机驾驶证。在本案诉讼过程中，某保险公司申请对龙XX的伤情进行鉴定，目的是确定是否属于保险合同约定的赔偿范围；在本案审理过程中，某保险公司称“人身意外伤害保险200000元”的意思是指伤残赔偿金或者死亡赔偿金限额为200000元，“附加意外津贴9000元”是指住院生活补助费限额为9000元，“附加意外住院医疗保险10000元”是指住院期间的医药费限额为10000元，并称在保险单明细栏中明确告知了龙XX，且龙XX在保险单上签名，但龙XX否认其在保险单上签名，某保险公司要求对龙XX的签名进行鉴定，但某保险公司在指定的期间内未提供其持有的有龙XX签名的保单原件，一审法院已告知其拒不提交或者逾期提交该鉴定所需材料的后果；某保险公司所称的该“保单”上还约定有争议解决是向被告所在地人民法院提起诉讼。审理中，龙XX对“附加意外住院医疗保险10000元”是指住院期间的医药费限额为10000元无异议。
贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入26742.62元/年，国家机关一般工作人员出差伙食补助标准为县外100元／天。
一审法院认为，合同当事人应当诚实守信，依约履行义务，以保证实现双方的合同目的。本案中，龙XX向某保险公司交纳了保险费，某保险公司向龙XX出具了保险单，双方的保险合同关系成立且生效，龙XX2017年5月16日19时30分发生的交通事故，属于保险事故，且发生于保险合期限内，当保险事故发生后，某保险公司应当依照保险合同的约定向被保险人龙XX赔付保险金。龙XX在保险事故中受伤，其伤残程度已经过贵州省人民政府指定的鉴定机构鉴定，现某保险公司要求重新鉴定，且申请重新鉴定的目的是“确定是否属于保险合同约定的赔偿范围”，而赔偿范围是合同的约定而非司法鉴定确定，同时，某保险公司也未举证证明龙XX提供的司法鉴定意见程序违法或者鉴定结论不公，所以，对某保险公司要求重新鉴定的申请不予批准。某保险公司称确告知了龙XX相关权利义务，但龙XX否认其在保险单上签名，某保险公司要求对龙XX的签名进行鉴定，但某保险公司在指定的期间内未提供其持有的有龙XX签名的保单原件，法院已告知其拒不提交或者逾期提交该鉴定所需材料的后果，现视为某保险公司不要求对原告龙XX的签名进行鉴定，视为龙XX未在保险单上签名，视为某保险公司未明确告知龙XX相关权利义务，因此，一审法院对本案有管辖权，某保险公司应当赔偿龙XX鉴定费损失。龙XX与某保险公司之间形成的是保险合同关系而非人身损害的侵权关系，双方对合同内容的理解虽有一些差距，但不是对免责条款的争议，结合龙XX所交纳的保险费仅100元的事实，对某保险公司的《陆上机动车交通意外伤害保险条款》也应予尊重。根据双方保险合同的约定并参考《陆上机动车交通意外伤害保险条款》的内容，龙XX主张的医疗费62128元，因双方约定的医药费限额为10000元，且原告龙XX对此无异议，所以，支持龙XX的医药费10000元；龙XX主张的鉴定费1900元，是其确定损失、实现债权的费用，应予支持；龙XX主张的残疾赔偿金112319元，按照其鉴定的伤残程度并结合保险合同关系的理赔计算方法，应为106970.48元（26742.62元/年×20年×20%=106970.48元）；原龙XX主张的住院伙食补助费1500元（100元/天×15天=1500元），符合法律的规定和合同的约定，应予支持；龙XX主张的其余赔偿项目，缺乏约定，不予支持。综上所述，某保险公司应赔偿原告龙XX保险金120370.48元（医药费10000元+鉴定费1900元+残疾赔偿金106970.48元+住院伙食补助费1500元=120370.48元），龙XX对其其余诉讼请求举证不足，不予支持。据此，判决如下：一、限被告某保险公司在本判决生效后十日内一次性赔付原告龙XX保险金人民币120370.48元。二、驳回原告龙XX的其余诉讼请求。
本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。本院二审查明事实与一审查明的事实无异。
本院认为：本案争议的焦点某保险公司应当按照何种标准对龙XX因发生交通事故造成的损失进行赔偿。根据《陆上机动车交通意外伤害保险单》载明保险险种分为意外伤害保险、意外津贴和意外住院医疗保险三种，但就三种保险险种的赔付比例、赔偿标准、鉴定适用标准等未作明确规定。本案是保险合同纠纷，在龙XX因发生意外伤害事故后，双方对如何确定损失的标准未进行约定的情况下，一审判决采信司法鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》确定的伤残等级，进而确定赔偿金额并无不妥。某保险公司认为应当按照《陆上机动车交通意外伤害保险条款》规定，适用“人身保险伤残评定标准（行业版）”，确定伤残等级程度，并根据该等级程度结合《陆上机动车交通意外伤害保险条款》约定的比例进行赔付。对此，本院认为，因《陆上机动车交通意外伤害保险条款》涉及免除条款、比例赔付，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，因某保险公司未能提供证据证明其将《陆上机动车交通意外伤害保险条款》交付龙XX或者对其进行说明、提示，该《陆上机动车交通意外伤害保险条款》对龙XX不发生法律效力，某保险公司主张按照《陆上机动车交通意外伤害保险条款》的规定进行赔付以及按照该条款确定的标准进行重新鉴定的申请本院均不予支持；关于某保险公司上诉中认为不应当支付鉴定费用的理由，虽鉴定费用并非是双方保险合同中约定的保险范围，但该费用是龙XX为了实现其债权应当支出的合理费用，应当由某保险公司负担。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4586元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　康　龙
审　判　员　　胡晓波
代理审判员　　娄　强
二〇一八年四月二十五日
书　记　员　　魏　莱