（2018）黑0224民初899号 人身保险合同纠纷 一审 民事 泰来县人民法院 2018-12-12

原告：李XX，男，汉族，特种设备检验所工作人员，住泰来县。
委托诉讼代理人：宋XX，黑龙江百发律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地中国上海市自由贸易试验区，统一社会信用代码91310000582094XXXX。
代表人：宋正光，职务经理。
委托诉讼代理人：常XX，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。
原告李XX与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案。本院于2018年3月22日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李XX及其委托诉讼代理人宋XX、被告某保险公司委托诉讼代理人常XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李XX向本院提出诉讼请求：1.要求被告给付人身意外残疾保险金27446.00元／年×20年×20%＝219568.00元，住院津贴150元/天×64天＝9600.00元、鉴定费1335.00元、交通费53.5元，合计230556.50元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系泰来县特种设备检验所工作人员，在工作期间，单位为其在被告处购买了一份团体险，被保险人为5人。在保险期限内，原告工作期间意外受伤，经泰来县人民医院诊断为“右肱骨近端粉碎性骨折伴神经损伤”，住院治疗64天。事故发生后，原告曾向被告申请理赔，被告要求按照双方签订的保险合同条款进行理赔，因被告针对免责条款、赔付比例未尽提示说明义务，故诉至法院要求以人身损伤致残程度分级为技术标准的司法鉴定李XX为九级伤残标准进行理赔。
被告某保险公司辩称：被告已经尽到对意外伤残保险金给付标准及免责条款的说明义务，应按照双方签订的保险合同约定的10级伤残等级所对应的10%的给付比例双倍承担赔偿责任。原告主张的伤残金的理赔标准没有合同依据及法律依据。被告同意按保单记载以原告实际住院天数支付住院津贴150元/天。不同意承担鉴定费、交通费、诉讼费。本案被告申请司法鉴定的鉴定费950元由原告负担。
本案争议的焦点是：原告是否具有合法的执业注册持证人员资质原告伤残等级的确定标准是否符合合同及法律规定本案是否属于双倍赔偿情形原告的诉请是否应予支持
本院经审理认定事实如下：原告系特种设备检验检测执业注册人员，原告所在单位泰来县特种设备检验所于2017年1月22日在被告处投保了《华泰财产保险有限公司特种设备检验机构执业人员团体人身意外伤害保险》，包括李XX在内的五名职工投保了该团体险，保险期限为2017年1月23日零时起至2018年1月17日止。合同约定执业人员团体人身意外身故/残疾保险(A款)最高赔付每人250000.00元，意外伤害住院津贴为150.00元/天。该团体险合同包含人身意外伤害保险单、被保险人人员清单、华泰财产保险有限公司团体人身意外伤害保险（A款）条款（2014版）【2014】（主）4号、二〇一三年六月八日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，原告投保后被告将保险单、保险合同条款及批单一并邮寄给了投保人泰来县特种设备检验所，保单中记载“收到保单请立即核对，若有错误通知保险人更正”。2017年12月21日8时50分左右，原告在工作期间因交通事故受伤被送往泰来县人民医院诊断为：右肱骨近端粉碎性骨折伴神经损伤，右胸壁挫伤，共住院治疗64天。经泰公交认字[2018]第004号《道路交通事故认定书》认定李XX不承担事故责任。2018年4月11日齐齐哈尔市人力资源和社会保障局出具《认定工伤认定书》，认定李XX的事故伤害为工伤。原被告双方就理赔事项未达成协议故李XX诉至法院请求支持诉请。在审理中，被告申请参照保险合同伤残等级评定标准经司法鉴定原告为十级伤残，鉴定受理日期为2018年9月13日。原告申请重新鉴定未被准许。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。
关于评定伤残等级标准问题，原告李XX在工作期间受伤已认定为工伤，评定伤残标准应依据人身损伤程度等级分级标准进行。因《人身保险伤残评定标准》（2013版）从评定标准上明显高于人身损伤程度等级分级标准，故该合同的条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述免责条款该保险合同中关于伤残程度标准及免责条款虽引用黑体字，但因条款专业性较强，非专业人士难以理解，且在投保人处无投保人盖章或签名予以确认，被告未作出明显足以引起投保人注意的提示与告知，且被告未提供证据证明对上述条款内容采用书面或是口头形式向投保人作出告知或是明确说明，故伤残评定标准的保险责任条款对原告不产生效力。对被告申请依照保险合同进行司法鉴定原告为十级伤残等级的司法鉴定意见本院不予采信。
被保险人李XX在工作期间因工负伤，评定伤残标准应依据《人体损伤致程度分级》进行，现已评定为伤残九级符合法律规定，原告请求的残疾赔偿金219568.00元，未超出原、被告保险合同的约定，故残疾赔偿金应由被告在团体人身意外伤害保险金额中赔付。因原告主张的九级伤残等级的鉴定费在另案中已得到支持，故本案中不予支持原告鉴定费用的诉请。但因交通费确系被告申请鉴定时实际发生应由被告承担。针对住院天数的计算方法因被告合同中未对原告尽到提示说明义务，故按照保险合同约定从住院第四天计算的标准本院不予支持，以实际住院64天，每天150元的计算标准准许原告的该项诉请。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条、第十一条一款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司赔偿原告人身意外伤残赔偿款219568.00元（27446.00元×20年×20%），住院津贴150.00元/天×64天＝9600.00元，交通费53.5元合计229221.50元。上述款项于判决生效后十日内履行完毕。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4758.00元，减半收取2379.00元，其中2354.00元由被告负担，25.00元由原告自行负担，本案鉴定费950.00元由被告负担。上述款项于判决生效后七日内履行完毕。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
本判决生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决规定的履行期限届满后次日起两年，逾期申请执行的，将承担不利的法律后果。
审判员　　雷冬娜
二〇一八年十二月十二日
书记员　　张雪莹