（2019）鲁14民终4027号 人身保险合同纠纷 二审 民事 德州市中级人民法院 2020-01-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地沧州市运河区。
负责人：王X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王X甲，该公司职工。
被上诉人（原审原告）:山东亿佳化工贸易有限公司,住所地山东省德州市宁津县。
法定代表人：单XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：宋XX，宁津宁泰法律服务所法律工作者。
原审第三人：王X乙，男，汉族，住宁津县。
上诉人因与被上诉人山东亿佳化工贸易有限公司（以下简称“亿佳公司”）、原审第三人王X乙人身保险合同纠纷一案，不服山东省宁津县人民法院（2019）鲁1422民初1220号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求二审法院查明事实、正确适用法律，依法改判上诉人不承担赔偿责任（原审判决上诉人承担12.5万元赔偿错误）；二、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误。一、上诉人就保险条款已经履行明确说明告知义务，原审法院认定条款属于格式条款、未将条款交付被上诉人无事实依据及法律依据。原审法院在判决书中对“在投保单中，用黑体字书写以下内容：投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任条款（2015版），并对其中免除责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等）本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据并投保本保险。在投保单的最下方盖有亿佳化工公司的公章。”这一事实已经认定。根据保险法第17条和保险法司法解释二第21条的规定，上诉人提交的由被上诉人签章的投保单足以证实上诉人已经就保险条款的相关约定向被上诉人履行明确说明义务并将条款交付被上诉人，被上诉人抗辩未收到上诉人给付的《中国人民财产保险雇主责任条款（2015）版》无事实依据。根据保险法第10条、第13条、第14条的规定，被上诉人向上诉人提出保险要求，上诉人同意承保，被上诉人按照约定交付保险费，保险合同成立生效。同时保险合同系非要式合同，但是投保单系书面申请书等材料必须为书面。因此，原审法院以保险上的打印时间和生效起止时间不符，便主观上推定上诉人并没有给被上诉人条款，进行推定上诉人提供投保单中投保人声明部分中所提供了保险责任条款系格式条款，没有法律依据及事实依据。二、原审法院适用《中国保监会关于发布＜人身保险伤残评定标准及代码＞行业标准的通知》（保监发[2014]6号）文件确定的伤残赔偿比例错误。本案涉及的保险名称为雇主责任险，根据保险条款第26条（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。因此上诉人认为本案应当适用的是《职工工伤与职业病致残等级》，原审法院按照《中国保监会关于发布＜人身保险伤残评定标准及代码＞行业标准的通知》（保监发[2014]6号）文件规定，根据（中保协发[2013]88号）人身保险伤残评定标准规定的赔偿比例赔偿无事实及法律依据，也与涉案保险的条款相违背。同时，《中国人民财产保险雇主责任条款（2015）版》已于2015年3月26日向中国保监会提交了备案材料，中国保监会已回复收到。根据该条款后附伤残赔偿比例表载明：七级伤残15%。该条款已经保监会批准，且向被上诉人对上述条款内容已经知悉，该条款与保监发[2014]6号文件规定适用情形不同，对上诉人和被上诉人均应当产生法律效力。原审法院混淆两种文件的适用前提，认定该条款属于免除保险人责任的条款，违背了保监发[2014]6号文件的规定，无法律依据及事实依据。三、被上诉人员工构成七级伤残，按照保险条款约定，七级伤残的伤残赔偿比例应当为15%。因此上诉人应当在死亡伤残责任项下支付被上诉人伤残补助金7.5万元。但一审法院的判决结果明显违背了合同法以及保险法等相关法律、法规、条款规定的内容，擅自将该保险险种各分项限额打穿，视同无分项限额而言的判决结果确实增加了上诉人的赔偿责任。故不应由上诉人承担，请求二审法院依法驳其诉求。四、根据条款约定，诉讼费不属于上诉人赔偿范围，原审判决上诉人承担错误。请求二审法院予以支持。
亿佳公司辩称，一、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。亿佳公司2017年10月24日与上诉人签订保险合同。合同签订后亿佳公司交纳了保费，但只有一份保险单。上诉人就《雇主责任保险条款（2015版）》未给付被上诉人，亦未尽到如实告知和提示义务。事故发生后，亿佳公司在咨询赔偿时，上诉人才提到该份保险条款。上诉人的行为违背了保险法第17条的规定。对保险合同中免除保险人责任条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此原审法院判决未采信该保险条款是正确的。二、上诉人提供的《雇主责任保险条款（2015版）》无法律效力。保监会（2013）46号关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知第6条规定：本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用（人身保险伤残程度与保险金给付比例表）的通知》（保监发（1999）237号）同时作废。保监发（2014）6号中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知中保协发（2013）88号说明本标准对功能和伤残进行了分类和分级，将人身伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为100%伤残程度，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。就本案而言，受害人经鉴定为七级伤残，应对应的赔偿比例为40%，原审法院依照上述规定作出判决是正确的。综上所述，原审判决认定事实清楚，上诉人的上诉理由不成立。请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
亿佳公司向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金共计249900元；2.本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2017年10月24日，亿佳化工公司在人民财险沧州分公司投保了雇主责任险一份。投保人为亿佳化工公司，被保险人为亿佳化工公司，雇员人数2人。保障内容为：1、人身伤亡责任，每人伤亡责任限额：500000元，保险费：￥1200元；2、医疗费用责任，每人医疗费用责任限额：￥50000元，每次事故每人医疗费用免赔额：￥100元，保险费：400元。保险期限：自2017年10月25日零时起至2018年10月24日二十四时止。保单特别约定：1、被保险人（不限定实名）驾驶或搭乘合同约定的交通工具（机动车辆）时遭受意外伤害，保险公司承担人身赔偿责任。2、每份保额：死亡伤残100万，医疗费10万（扣100赔80%）。3、交通意外住院医疗补贴：500元/天，最高180天。4、……。运输工具：宁Ａ×××××，发动机号G2010445车架号LGXXXDY35G3007458，型号东风DFXXX61A16。保单生成时间2017-10-24，保单打印时间2017-10-31。在投保单中，用黑体字书写以下内容：投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任条款（2015）版，并对其中免除责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等）……，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据并投保本保险。在投保单的最下方而非投保人签名盖章处盖有亿佳化工公司的公章。中国人民财产保险雇主责任条款（2015）版已于2015年3月26日向中国保监会提交了备案材料，中国保监会已回复收到。该条款后附伤残赔偿比例表载明：一级伤残100%；二级伤残80%；三级伤残65%；……；七级伤残15%；……；十级伤残1%。2018年7月15日6时15分许，亿佳化工公司雇佣的司机王X乙驾驶宁Ａ×××××重型半挂牵引车在甘肃省嘉峪关市发生交通事故，王X乙承担事故的全部责任。事故发生后，王X乙入，共支付医疗费54437.74元，后又于宁津县中医院治疗，支付医疗费900.51元，共计支付医疗费55338.25元。2019年1月15日，经王X乙申请，沧州市法医鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定王X乙构成七级伤残。2019年3月4日，经亿佳化工公司与王X乙协商，亿佳化工公司除垫付王X乙全部医疗费以外，另赔偿王X乙伤残费补助费30万元，该款已由亿佳化工公司于同日支付给王X乙。以上事实，由各方当事人陈述、保险单、投保单、财产保险公司保险条款和保险费率备案表、中国人民财产保险雇主责任条款（2015）版、酒钢医院住院病历、医疗费单据、宁津县中医院检查费用单据、赔偿协议、收到条、司法鉴定意见书、王X乙驾驶证、行车证、从业资格证、道路运输资格证、事故认定书在卷佐证，本院予以确认。另，亿佳化工公司庭审中称始终未收到人民财险沧州分公司给付的中国人民财产保险雇主责任条款（2015）版条款，对此人民财险沧州分公司称已给付，但未提供证据证明。
一审法院认为，原告亿佳化工公司在被告人民财险沧州分公司投保了雇主责任险，原告作为投保人与被告之间的保险合同关系合法有效。原告员工王X乙在保险期间内发生交通事故受伤，原告作为雇主已对王X乙进行了补偿，其作为投保人有权要求被告依法承担保险责任。因王X乙系驾驶合同约定的车辆发生的交通事故，因此被告应按照保险条款中的特别约定条款对原告亿佳化工公司进行赔偿。原告主张伤残赔付比例应按照《中国保监会关于发布＜人身保险伤残评定标准及代码＞行业标准的通知》（保监发【2014】6号）文件规定，根据（中保协发【2013】88号）人身保险伤残评定标准规定的赔偿比例赔偿，即王X乙七级伤残应按照保险合同约定的责任限额的40%进行赔偿，对此被告抗辩主张应按照中国人民财产保险雇主责任条款（2015）版条款中约定的15%的赔偿比例进行赔偿。本院认为，根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此本案中的伤残赔偿比例条款属于责任免除条款，但在被告提供的投保单中未见比例给付保险金的条款，且原告持有的保险单生效时间2017年10月24日，保单打印时间2017年10月31日，也就是表明原告持有的保险单在其生效之日，被告并没有给予原告，因此被告提供投保单中投保人声明部分，称已经提供了保险责任条款系格式条款，并不能充分证明在投保单生成之时已经将该保险责任条款给予原告。根据《中华人民共和国保险法》第一百一十四条规定：保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平合理拟定保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。因此，保监会作为保险公司的监督管理机构，其下发的人身伤残评定标准应作为各保险公司拟定人身意外保险条款的参照标准，而本案中，被告提供的《雇主责任保险条款（2015）版》附表《伤残赔偿比例表》中七级伤残按15%的比例赔付的条款，显然违背了保监发【2014】6号文件的规定，并且该条约定系免除了保险人的部分保险责任，无法体现和保障被保险人因意外伤害导致残疾时依保险合同所应享有的保险利益。综上，该附表中的赔偿比例对原告不产生法律效力，被告的抗辩理由本院不予支持。原告主张按40%的比例予以赔付，符合保监会的人身保险伤残评定标准的规定，本院予以支持。因此被告按照保险合同中的特别约定，应在医疗费责任项下赔偿原告医疗费（10万元÷2人－100）×80%＝39920元，在死亡伤残责任项下赔偿原告伤残补助金100万元÷2人×40%＝20万元。共计239920元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十二条、第十四条、第十七条、第十九条、第一百一十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，作出判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告山东亿佳化工贸易有限公司保险金239920元。二、驳回原告山东亿佳化工贸易有限公司其他诉讼请求。案件受理费5048元,减半收取2524元,由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州分公司负担2400元，由原告山东亿佳化工贸易有限公司负担124元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，被上诉人亿佳公司与上诉人签订雇主责任保险合同是真实意思表示，不违法法律、行政法规强制性规定，该合同合法有效。本案中《雇主责任保险条款（2015）版》附表《伤残赔偿比例表》约定人身保险伤残七级赔偿比例为责任限额的15%，虽然被上诉人在投保单“投保人声明”栏中注明：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任条款（2015）版，并对其中免除责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等）……，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据并投保本保险，并加盖有亿佳公司的印章。但因“投保人声明”的内容是上诉人在投保单上事先拟定好并打印的，属格式条款；又因《中国保监会关于发布<人身保险伤残评定标准代码>行业标准的通知》（保监发【2014】6号）文件规定，七级伤残应按照保险合同约定的保险金额的40%赔偿，对于人身保险伤残同级赔偿比例如何理解和执行存在异议。本案《伤残赔偿比例表》约定七级伤残的赔偿比例为15%，与保监发【2014】6号文件规定的七级伤残按照40%赔偿的比例相差25%，对此免责条款上诉人并未提供其如何向被上诉人进行明确解释说明义务的相关证据，不能证明上诉人解释说明达到让被上诉人对该免责条款的真实含义和法律后果已明了的标准。故此，应认定上诉人对按15%比例赔偿未尽到法定的明确说明义务，《伤残赔偿比例表》对被上诉人不发生效力，一审法院按保险合同约定的责任限额40%的比例确定上诉人的保险赔偿金并无不当，上诉人的上诉理由不成立。
综上所述，中国人民财产保险股份有限公司沧州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2400元，由中国人民财产保险股份有限公司沧州分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　高振平
审判员　　李玉鹏
审判员　　魏　涛
二〇二〇年一月十七日
法官助理刘洋
书记员周楠