（2019）川05民终1445号 人身保险合同纠纷 二审 民事 泸州市中级人民法院 2019-12-09

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所：北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码：91110229MAXXXUYU1Q。
法定代表人：黄X。
委托诉讼代理人：何XX，四川法之缘（成都）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：高XX，男，汉族，住四川省泸州市龙马潭区。
委托诉讼代理人：李X，四川程信律师事务所律师。
上诉人与被上诉人高XX保险纠纷一案，不服四川省泸州市龙马潭区人民法院（2019）川0504民初2794号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行审理。现本案已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销四川省泸州市龙马潭区人民法院（2019）川0504民初2794号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院事实认定错误，“特别约定”仅为保险人与投保人的约定，不属于免责条款，且上诉人对于该约定已尽到提示和明确说明义务，保险公司仅按照保险合同约定的内容进行赔偿。本案中，上诉人与投保人的保险单特别约定“出险时被保险人必须提供个人所得税完税证明，如完税证明所载明个人收入金额少于投保时填写的收入，则保险人有权根据完税证明中所载的个人收入金额进行理赔，理赔金额最高不超过完税证明中所载个人收入金额的五倍”，该内容属于保险人和投保人的约定，上诉人在保险单的“特别约定”中明确了该约定，且该约定记载在保险单醒目位置，该约定不应属于免责条款。双方签订的保险合同合法有效。理赔事件发生后因被保险人无法提供完税证明，保险公司有权拒赔。
被上诉人辩称：一审判决事实认定清楚，适用法律正确。上诉人在投保时没有说明必须提供完税证明，上诉人明确告知了自己工作性质、内容，该特别约定对被上诉人不发生效力。驳回上诉，维持原判。
高XX向一审法院起诉请求：判决某保险公司依照人身意外伤害保险的规定赔付高XX保险金50万元，本案诉讼费由某保险公司承担。一审法院审理查明：2018年8月26日17时许，曾永勤驾驶川ＥXXXXX号小型普通客车搭乘高XX，行驶至泸富路38ｋｍ处时，车辆与路边房屋发生接触，造成车辆及房屋受损，高XX受伤的交通事故。该事故经泸州市公安局龙马潭区分局交通管理大队认定，曾永勤承担事故全部责任。高XX因受伤于2018年8月26日入住西南医科大学附属中医医院治疗，后于2018年11月29日出院，出院诊断：1、颈4椎体爆裂骨折伴高位截瘫；2、颈脊髓损伤伴截瘫；3、颈4椎体及右侧横突、右侧椎板骨折；4、尿路感染。高XX受伤情况，经四川菲斯特司法鉴定所鉴定，于2019年2月21日作出川菲司鉴所（2019）临鉴字第72号司法鉴定意见书，载明：“现被鉴定人瘫痪在床，四肢肌力0级，大小便功能障碍，尿管引流在位，并使用成人护理垫”。鉴定意见为：被鉴定人高XX颈椎损伤导致高位截瘫评定为1级伤残。在庭审过程中，某保险公司对于高XX受伤情况及伤残等级的鉴定意见均无异议。某保险公司保单号为Ｓ100000006Ｐ002181000228742《人身意外伤害保险》保单主要载明以下内容：1、鉴于投保人已向本保险人投保人身意外伤害保险，并按本保险单约定支付保险费，保险人同意按照《某保险公司人身意外伤害保险条款》、《某保险公司附加意外伤害医疗费用保险条款（2017版）》、《某保险公司附加突发疾病身故保险条款（2017）版》及其相关附加险条款的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险有关的附加条款、特约条款、保险凭证、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分；2、投保人、被保险人、生存受益人姓名均为：仕权，证件号码：5105211969XXXXXXXX；3、保险期间：自2018年8月23日至2019年8月22日；4、保障内容：（1）意外伤害身故、伤残保险金50万元；（2）意外伤害医疗费用保险金2万元；（3）突发疾病身故保险金20万元；5、特别约定：（4）出险时被保险人必须提供个人所得税完税证明，如完税证明所载明个人收入金额少于投保时填写的收入，则保险人有权根据完税证明中所载个人收入金额进行理赔，理赔金额最高不超过完税证明中所载个人收入金额的五倍。高XX在外务工，未从事农业生产，2018年8月26日发生交通事故前一年多的时间一直在泸州市龙马潭区田洪彬纸火铺工作。一审法院认为：本案系保险合同纠纷，根据前述查明的事实，对于高XX与某保险公司某保险公司之间建立保险合同关系的事实本院予以确认。高XX、某保险公司双方建立保险关系是双方的真实意思表示，且不违反相关法律规定，各方当事人应按照合同约定全面履行义务。本案争议焦点为：对于高XX在本案中所受的意外伤害某保险公司能否免责某保险公司某保险公司认为在本案中不予理赔的理由是保单中特别约定的第4条载明：“出险时被保险人必须提供个人所得税完税证明，如完税证明所载明个人收入金额少于投保时填写的收入，则保险人有权根据完税证明中所载个人收入金额进行理赔，理赔金额最高不超过完税证明中所载个人收入金额的五倍”，但是根据本案现已查明的事实没有直接证据证明高XX的收入达到了法定缴纳个人所得税的标准，某保险公司也未提供证据予以证明，因此本案中投保单中特别约定的第4条符合《中华人民共和国保险法》第十九条第一款第（一）项：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”规定的情形，故投保单中该特别约定条款属于无效条款。另外，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任“的规定，保险合同中保险人的免责条款应当向投保人作出明确说明，且保险人对说明义务负举证责任。但是本案中，某保险公司未提供任何证据证明其已向高XX对于保险单中特别约定中的免责条款履行了明确的说明义务。因此，本案中投保单中特别约定的第4条对于高XX也不产生效力。综上，某保险公司某保险公司在本案中拒绝理赔的意见本院依法不予采信，某保险公司某保险公司应当对高XX发生的交通意外伤害承担保险责任。根据高XX、某保险公司双方在本案中订立保险单的约定，当投保人发生意外伤害事故时，保险人应当赔付意外伤害残疾保险金。虽然高XX是农村户口，但根据查明的事实其主要收入来源地为城市，故高XX因交通事故造成的有关损害赔偿费用应当根据城市居民的相关标准计算，且高XX因交通事故造成的伤害评定为1级伤残。故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，高XX因人身受到损害的残疾赔偿金为664320元（33216元X20年＝664320元），因本案中保险单约定的意外伤害伤残保险金最高限额为50万元，故某保险公司在本案中应向高XX支付保险理赔款项为50万元。一审法院判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内向原告高XX支付意外伤害伤残保险金50万元。案件受理费本院减半收取4400元（原告已垫付），由被告某保险公司承担（被告在支付上述款项时一并支付给原告）。
本院二审期间，双方当事人并无新证据提交，本院事实认定与一审法院事实认定一致。
关于二审中双方的争议焦点，上诉人某保险公司能否依据保单中特别约定的第4条对被上诉人高XX在本案中所受的意外伤害免责问题。本院认为，最大诚信原则是保险业稳健发展的生命线，这一原则在实践中的落实不仅要求投保人、被保险人履行如实告知义务、不骗保，更主要在于保险人诚信经营，对投保人和被保险人履行明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第17、18条分别规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”，“保险合同中有关保险人责任免除的条款的，保险人在订立合同时应向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”保险合同是保险人提供的格式合同，按照《中华人民共和国合同法》第39条规定及格式合同的法理精神，提供格式合同的保险人，在涉及到减轻自己责任，加重对方责任时更应着重提示，避免相对人轻忽和误解。本案中，某保险公司在投保人高XX缴费之后签发的保险单，保险单上的特别约定系在高XX缴费之后保险人单方的约定，并未与被保险人充分协商，也无证据证明保险单里的特别约定在投保之前已与投保人进行充分提示说明。因涉及消费者乃至社会公众利益，保险人销售的保险产品，有相应的监管机关进行监管，保险人关于双方权利义务的条款，除对投保人或被保险人有特殊的让利或减轻责任外，应规定在向保监会等监管机关提供备案或批准的格式合同及条款说明中，比如规定在《某保险公司人身意外伤害保险条款》、《某保险公司附加意外伤害医疗费用保险条款（2017版）》、《某保险公司附加突发疾病身故保险条款（2017）版》中。在保险产品的条款中没有明确规定，而在投保人缴费之后的保险单中特别约定加重投保人、被保险人责任或减轻保险人责任的条款不应为对被保险人发生效力的条款。保险人单方在保险单中加重投保人或被保险人责任涉嫌欺诈。本案中，保险人在向高XX推销保险产品时应已知晓高XX系外出务工的人员，一般不会涉及缴纳个人所得税的情况，如果该项产品只对能提供个人所得税完税证明的特定人销售，本着保险人最大诚信经营原则，就不应与高XX订立涉及该项产品的保险合同。而保险人无视被保险人高XX是否符合其要求的保险条件，却在向被保险人收费之后，在保险单中特别约定出险时必须提供个人所得税证明，额外的为被保险人设置了拒赔的条款陷阱。庭审中，保险人也未向法庭充分说明其要求被保险人提供个人所得税完税证明的正当理由和事实依据，本院有理由认为保险人对该款的特别约定有违诚信，涉嫌欺诈。本院将会关注某保险公司以后的保险单特别约定加重被保险人责任情况，在适当时候向保监会发出司法建议。综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 　马　黎
审判员　 曹天全
审判员　 钟　洁
二〇一九年十二月九日
书记员　 张　静