（2019）豫04民终3523号 人身保险合同纠纷 二审 民事 平顶山市中级人民法院 2020-01-10

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：河南省平顶山市湛河区。
主要负责人：屈XX，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：程XX，河南科序律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：常X甲，女，1986年出生，汉族，住河南省汝州市。
被上诉人（原审原告）：常X乙，女，1982年出生，汉族，住河南省汝州市。
被上诉人（原审原告）：常X丙，男，1988年出生，汉族，住河南省汝州市。
被上诉人（原审原告）：马X，女，1959年出生，汉族，住河南省汝州市。
上述四被上诉人共同委托诉讼代理人：郝XX，河南良辰律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人常X甲、常X乙、常X丙、马X（以下简称常X甲等四人）人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2019）豫0482民初5147号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.改判某保险公司不承担赔偿责任300000元；2.一、二审诉讼费由常X甲等四人承担。事实与理由：1.××死亡属于保险合同约定的免责情形。首先，根据常X甲等四人一审中提供的鉴定报告书显示，常志强系心源性猝死。心源性死亡的病因为冠心病、××、心肌炎、过度劳累，情绪压抑等。××。另外，洋地黄和奎尼丁等药物中毒亦可引起。大多数心脏性猝死则是室性快速心律失常所致。某些因素如自主神经系统不稳定、电解质失调、过度劳累、情绪压抑及用致室性心率失常的药物等，都可触发心脏性猝死。××死亡，一审仅认定常志强死亡是突然的、非本意的，片面适用法律不应认可。一审法院明确常志强的死因无法确认，故意回避其因自身疾病造成，有失法律公平，常X甲等四人应提供证明常志强系意外死亡的鉴定报告，否则，应承担举证不能的法律后果。投保人汝州市环境卫生管理处（以下简称汝州环卫处）在投保单上盖章，证明某保险公司已向投保人告知了保险免责条款，应认定某保险公司已履行了对免责条款的说明义务。常志强死亡时，某保险公司要求做尸检报告，但常志强家属多次阻挠，保险理赔申请系常X甲等四人的主张，在其没有提供死亡证明或尸检报告的情况下，某保险公司不承担任何赔偿义务。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”2.2018年1月26日，汝州环卫处作为投保人与某保险公司签订了《协议书》，就常志强的死亡问题双方达成赔偿协议，某保险公司一次性赔偿汝州环卫处110000元，双方纠纷一次性解决完毕。故常X甲等四人无权再向某保险公司主张赔偿。一审遗漏了汝州环卫处，在向某保险公司理赔时汝州环卫处提交了多份理赔材料，汝州环卫处出具证明称常志强是摔下死亡，而在领取款项时常X丙向某保险公司出具了《协议书》，并在《协议书》中称与某保险公司今后无任何关系。某保险公司向汝州环卫处指定的汝州市农村信用合作联社账户（账号：00×××12）支付了110000元。故某保险公司与常X甲等四人以及汝州环卫处之间的纠纷已处理终结，某保险公司不应再进行任何赔偿。3.依据保险合同的约定，诉讼费系常X甲等四人因本案事故产生的间接损失，不属于理赔范围，该费用不应由某保险公司承担。
常X甲等四人辩称：1.常志强是在工作中意外摔倒在地死亡，经鉴定考虑心源性猝死，常志强猝死发生在保险期间内。关于猝死，一般认为其原因包括病理性和非病理性两方面，猝死只是死亡的一种表现形式而不是死亡原因，导致猝死的原因可能是疾病也可能是非疾病。本案中，并无证据证明常志强生前患有疾病，××导致。2.保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应向投保人说明保险合同的内容，对保险合同中的免责条款做出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款内容以书面或口头形式向投保人进行明确说明，没有提示或明确说明的，免责条款不产生效力。案涉投保单上虽加盖有投保人印章，但没有投保人的法定代表人或负责人员的签字，“投保人声明”一栏内容的字体并没有加黑、加粗的明显提示，且投保单中未显示保险条款，不足以证明某保险公司就免责条款向投保人履行了说明和告知义务，免责条款不产生效力。3.某保险公司的补充意见与其一审时的意见不一致。一审庭审时，某保险公司明确表示其不应承担保险责任，没有进行过理赔，而二审时则述称已赔付了110000元，明显自相矛盾。
常X甲等四人向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付常X甲等四人保险赔偿金共计300000元；2.诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年8月1日，汝州环卫处作为投保人，在某保险公司为189人办理了团体意外伤害险，该189人为被保险人，每人意外伤害身故保险金额为300000元，保险单号为：1065327002017001710（其中包括死者常志强）。2018年1月23日，常志强在汝州市汝南工业区戎工路清扫街道，大约下午三点半左右，常志强清扫至天瑞集团汝州水泥有限公司东门附近时摔倒在地死亡。2018年1月23日，常X甲委托平顶山金正法医临床司法鉴定所对常志强的死因进行鉴定分析，该司法鉴定所出具了平金正司鉴所【2018】尸鉴字第016号尸体检验报告书，意见为常志强的死亡考虑心源性猝死。一审庭审中，某保险公司提供了《团体意外保险伤害条款》（2014版）一份，说明保险责任及责任免除、保险人、被保险人、投保人权利义务；投保单一份，证明保险人已将权利义务告知投保人，且收到相关回执，汝州环卫处在“投保人声明”一栏投保人处盖章。经质证，常X甲等四人认为保险条款约定被保险人猝死属免责条款，限制了投保人、被保险人的利益，投保人仅在投保单上盖章，没有负责人的签字，且保单上没有免责条款的内容，不能证明某保险公司就保险合同内容及免责条款尽到了提示和明确说明义务。一审法院依职权调取了汝州环卫处与常X丙签订的《协议书》及收据各一份，显示汝州环卫处一次性赔偿甲方常X丙130000元，常X丙已收到该款项。经质证，常X甲等四人认为此协议是常X丙与汝州环卫处签订的协议，与本案没有关联性，不能免除或减少某保险公司应当承担的保险责任。某保险公司述称该协议和收据与其无关，不涉及保险责任，常志强死亡后某保险公司没有支付过任何款项。
一审另查明，汝州市汝南办事处王寨村村民委员会出具证明显示：常群子，男，汉族，已去世多年；妻子张净，汉族，已去世多年；儿子常志强，男，汉族，公民身份号码，于2018年1月23日去世；儿媳马X，汉族，公民身份号码；共生育一子二女，长女常X乙，汉族，公民身份号码；次女常X甲，汉族，公民身份号码；长子常X丙，汉族，公民身份号码。
一审法院认为，本案的争议焦点是常X甲等四人主张的保险金300000元，某保险公司是否应当支付。汝州环卫处在某保险公司2017年8月1日为189人办理了团体意外伤害险，该189人为被保险人、每人意外伤害身故保险金额为300000元，保险期间自2017年8月1日零时起至2018年7月31日二十四时止。保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。本案中，常志强摔倒在地死亡，经鉴定为考虑心源性猝死，心源性猝死是死亡的一种表现形式，而不是死亡原因，既没有证据排除是意外伤害所致，又没有证据证明自身疾病是常志强死亡的唯一原因。常志强的死亡是突然的、非本意的意外死亡，可以确认常志强死亡属于意外事故死亡范畴。现已无法查明常志强的死亡原因，且常志强的死亡系意外的、突然的、非本意的死亡，故某保险公司应当按照合同约定在意外身故保险限额内承担赔付责任。常志强死亡后，其家属及时通知了某保险公司，履行了通知义务，而某保险公司作为从事保险工作的专业公司，接到报案通知后，既未及时对常志强进行尸检，以查明常志强是否因疾病死亡，也未通知常X甲等四人保全尸体以备尸检，致使无法查明死亡原因，对此，某保险公司应承担举证不能的法律后果。某保险公司不能提供常志强系因疾病死亡的直接证据，故其不承担赔偿责任的理由不能成立。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据最高人民法院《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，某保险公司提交了汝州环卫处投保的意外险和健康险投保单（团体），并据此主张就该险种的免责条款已向投保人履行了说明和告知义务。一审法院认为，虽然投保单上加盖了投保人汝州环卫处的公章，但没有法定代表人或授权人的签字，“投保人声明”一栏内容的字体没有加黑、加粗的明显标示，且投保单中未显示保险条款，不足以证明某保险公司就免责条款向投保人履行了说明和告知义务，依法应由某保险公司承担举证不能的法律后果，该免责条款对投保人不发生法律效力，某保险公司应当在意外伤害身故责任限额内向常X甲等四人赔付保险金300000元。某保险公司的辩称理由及证据不足，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，一审判决：某保险公司于判决生效后十日内支付常X甲、常X乙、常X丙、马X保险金300000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，由某保险公司负担。
二审期间，某保险公司向本院提交两份证据。证据一为理赔材料七页，用以证明：在常志强死亡后，常X丙等人领取了某保险公司支付的保险赔偿金110000元。证据二为《团体意外保险伤害条款》（2014版）保险单一张，用以证明：某保险公司向投保人汝州环卫处明确说明了责任免除和保险责任。常X甲等四人向本院提交了情况说明和注销证明各一份，用以证明：尸体检验报告书落款时间为2019年4月3日的原因以及常志强已经死亡注销。为查明本案案情，本院分别对常X甲及汝州环卫处工作人员刘琳丽进行了调查、询问。本院组织双方当事人对上述证据及调查、询问笔录进行了质证。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实相一致。
二审另查明：1.一审法院到汝州环卫处调取的《协议书》显示，汝州环卫处向常志强家属支付的130000元赔偿款中包含有保险金。常X丙在《协议书》落款处签名并按指印，汝州环卫处加盖公章。2.某保险公司二审时提供的其（甲方）与汝州环卫处（乙方）之间于2018年1月26日签订的《协议书》显示：关于常志强上班期间从电动车上摔下导致死亡赔偿一事，经协商，某保险公司赔偿汝州环卫处110000元，某保险公司履行完毕赔偿义务后，关于常志强的赔偿日后产生的任何纠纷与某保险公司无关，某保险公司与汝州环卫处就该事故永无纠纷。3.二审时，某保险公司提供了汝州市公安局汝南派出所和汝州环卫处出具的证明，两份证明均显示常志强系从电动三轮车上摔下后死亡。4.某保险公司二审时提供的电子回单显示，2018年2月22日，某保险公司向汝州市农村信用合作联社账号为00×××12的账户上支付保险赔款110000.1元。5.常X甲在询问笔录中述称，常志强死亡后某保险公司的工作人员没有到现场进行处理，该公司也没有问过常志强死亡的情况，一直是汝州环卫处在协商赔偿的情况，常X丙与汝州环卫处签订赔偿协议后，汝州环卫处已向常志强家属赔付了130000元。6.刘琳丽在调查笔录中述称，刘琳丽是汝州环卫处下属的新洁环卫服务中心的职工，汝州环卫处2017年7月为常志强等人投保团体意外伤害保险时是刘琳丽办理的投保手续，汝州环卫处与常志强家属协商赔偿情况时刘琳丽也参加了。投保时某保险公司只是给其一份保险单并附被保险人名单，并未提供保险条款，也没有就保险免责条款向其进行过明确说明。汝州环卫处确实收到过某保险公司支付的保险赔偿款110000元，汝州环卫处向常志强家属赔付的130000元中包括某保险公司支付的保险金110000元。7.某保险公司一审时提供的《团体意外伤害保险条款》（2014版）第六条第十一款约定，被保险人猝死（包括不明原因的死亡），保险人不承担给付保险金责任。8.二审庭审时，常X甲等四人述称常志强死亡当天即向某保险公司报险，某保险公司对该述称内容予以认可。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷。汝州环卫处为常志强等人在某保险公司投保了团体意外伤害保险，保险合同合法有效,应得到全面履行。根据双方当事人的诉辩、陈述，并征得当事人同意，本院归纳本案的争议焦点为：常志强的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害保险范围，某保险公司应否承担本案的赔付责任。
首先，某保险公司主张常志强系心源性猝死,不属于保险合同约定的意外伤害保险范围。保险期间内,被保险人常志强在工作时从电动三轮车上摔倒在地死亡，平顶山金正法医临床司法鉴定所出具的尸体检验报告意见虽为考虑心源性猝死，但猝死只是死亡的一种表现形式，存在多种诱发因素。根据汝州市公安局汝南派出所和汝州环卫处出具的证明显示，常志强系从电动三轮车上摔下后死亡，不能排除常志强系因意外事故导致的突然死亡。且某保险公司作为专业的保险机构,在常志强死亡报险后，应及时核查其死亡原因。现常志强的死亡原因无法查明，结合某保险公司未提供相关证据证明常志强的死亡系因自身疾病造成，且该公司已向常志强家属赔付部分保险金等情况，一审认定常志强的死亡符合保险合同约定的意外伤害保险范围，并无不妥。某保险公司关于本案不属于保险合同约定的意外伤害保险范围的上诉主张依据不足，本院不予采纳。
其次，某保险公司主张根据“猝死不赔”的保险合同约定，其不应在本案中承担赔偿责任。某保险公司据以认定应免除其保险责任的上述条款系免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”某保险公司一、二审期间虽提交了投保单、保险单等证据,但投保单上仅盖有汝州环卫处的公章，并无具体办理投保手续人员的签名，且在本院到汝州环卫处调查时，该处工作人员刘琳丽述称其在办理投保手续时未收到过保险条款，也不认可在投保时某保险公司对相关免责条款向其进行了明确说明。某保险公司提供的证据不足以证明其已就相关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式对投保人履行了明确说明义务，故相关免责条款不产生法律效力。某保险公司关于根据保险免责条款约定其不应承担赔偿责任的上诉请求不能成立,本院不予支持。
根据某保险公司二审时提供的电子回单、《协议书》等证据，以及一审法院到汝州环卫处调取的《协议书》、收据，结合常X甲、刘琳丽在调查、询问笔录中的述称内容和当事人陈述等，可以相互印证某保险公司在常志强死亡后向其家属赔付保险金110000元的事实。一审法院认定某保险公司应向常X甲等四人赔付保险金300000元，该赔付金额认定错误，本院依法予以纠正。案涉团体意外伤害身故保险金额为300000元，扣除某保险公司已经赔付的110000元保险金，某保险公司还应向常X甲等四人赔付保险金190000元。
综上，一审判决认定事实不清，处理结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销河南省汝州市人民法院（2019）豫0482民初5147号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内支付常X甲、常X乙、常X丙、马X保险金190000元；
三、驳回常X甲、常X乙、常X丙、马X的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5800元，减半收取2900元，由某保险公司负担1837元，常X甲、常X乙、常X丙、马X负担1063元。二审案件受理费5800元，由某保险公司负担3673元，常X甲、常X乙、常X丙、马X负担2127元。
本判决为终审判决。
审判长　　杜军伟
审判员　　程显博
审判员　　梁　东
二〇二〇年一月十日
书记员　　李新平