（2019）浙10民终2303号 人身保险合同纠纷 二审 民事 台州市中级人民法院 2019-12-03

上诉人（原审原告）：向XX，男，汉族，住重庆市云阳县。
委托诉讼代理人：刘XX，浙江宇策律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地台州市椒江区、442号、444号、446号，台州市东京湾小区怡心苑9幢201室、202室南侧、301室、401室、501室、601室。
负责人：盛XX，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：蒋XX，该公司员工。
委托诉讼代理人：李X，该公司员工。
上诉人向XX因与被上诉人某保险公司人身保险合同纠纷一案，不服浙江省台州市椒江区人民法院(2019)浙1002民初2613号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
向XX上诉请求：1、撤销台州市椒江区人民法院（2019）浙1002民初2613号民事判决第二项、改判支持上诉人一审诉讼请求即判令被上诉人支付保险金43469.4元及利息（利息以43469.4元为基数，从起诉之日按中国人民银行规定的同期同档次贷款基准利率标准计算实际付清之日）;2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人方承担。事实和理由：一、主险、附加险的区别主要在投保后主险、附加险具有相对独立性，对应不同的保险条款约定，包括不同的保险责任约定。主险和附加险就应当是两个不同险种，对应不同的保险责任范围。主附险分别能否理赔，分别依据保险责任约定来判定即可，附加险是否已赔付不应影响主险赔付。不能以没有保险金额作为不能独立理赔的依据。二、本案全部免责条款不能证明尽到了法律规定的提示说明义务，不应生效。三、本案建筑施工人员团意险及附加法定十级伤残险应当分别赔偿相应保险金。上诉人对附加法定十级伤残险赔偿5000元后没有提出异议，异议的是主险也应赔付。保单特别约定最后一句：本保单适用建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(B款）、附加法定伤残鉴定标准保险(2015版）。对此，应理解为两个险种及相应的条款都应适用，因此本案主险合同的《人身保险伤残评定标准及代码》应当适用。但特别约定第1条又规定本保单适用附加法定伤残鉴定标准条款，不再适用中保协201388号人身保险伤残评定标准（行业标准）。根据体系解释，应理解为在附加法定伤残鉴定标准保险(2015版）中，行业标准不适用。而不是本保单所有险种都不适用行业标准。同时，该特别约定第1条也属免责条款。但没有加黑、加粗，无法证明是投保时盖章，没有依法尽到足以引起投保人注意的提示义务，该免责条款也不应生效。假如生效，有两种以上解释时，依据保险法相关规定，也应作出对保险公司不利的解释。综合保单、投保单及特别约定的理解，本案附加法定十级伤残险适用的伤残比例给付为10级2.5%，原告构成法定十级。主险建筑施工人员团体意外伤害险的伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，依据该标准，10级比例为10%，9级比例为20%。一审中，被上诉人明确表示上诉人八根肋骨骨折依据《人身保险伤残评定标准及代码》构成9级伤残没有异议。因此上诉人在一审中没有申请鉴定，上诉人在理赔中的签字只能证明上诉人对附加险按十级赔付无异议，附加险伤残赔偿一次性了断，不能以此否定主险应按照九级赔付，原告已同意不赔付主险的事实。四、附加意外医疗保险金的免赔额、免赔率条款不应生效。免责条款不生效，医疗费免赔额、免赔率、非医保费用不赔的约定不应支持。五、应当支持利息。从合同角度，不及时理赔是一种违约行为，违约后除继续履行合同外，还应赔偿损失。《保险法》第23条第2款也明确规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
某保险公司答辩称，向XX的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。
向XX向一审法院起诉请求：原告向XX向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险金43469.4元及利息（利息以43469.4元为基数从起诉之日按中国人民银行规定的同期同档次贷款基准利率标准计算至实际付清之日）。2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院经审理认定，2017年3月24日，台州市椒江创标五金塑料厂（以下简称创标塑料厂）为包括原告向XX在内的20人向被告太平洋公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）（以下简称建筑施工人员团意险）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）（以下简称附加法定十级伤残险）和附加意外伤害医疗保险（2016版）（以下简称附加意外医疗险），其中建筑施工人员团意险保额为200000元/人，附加意外医疗险保额为30000元/人，保险期间为2017年3月25日至2018年3月25日。保险单和投保单上免赔设定处记载“意外医疗：每人每事故免赔100元后按80%给付”，在特别约定处记载“……本保单适用附加法定伤残准定标准条款，不再适用中保协发201388号人身保险伤残评定标准（行业标准）……”。创标塑料厂在投保单的免赔设定、特别约定等处均加盖印章。2017年7月17日，原告向XX在施工过程中摔倒受伤，发生保险事故。事故发生后，原告向XX到医院治疗，花费医疗费8646.49元，其中伙食费134元。经鉴定，原告向XX8根肋骨骨折，按照《人体损伤致残程度分级》标准构成人体损伤十级残疾。原告向XX到被告太平洋公司理赔。理赔过程中，被告太平洋公司出具伤残简易处理单，认为原告向XX的伤情符合十级伤残，原告向XX签字确认同意按十级伤残等级赔付、“伤残相关问题一次性结案，今后不得再究”。被告太平洋公司经计算后转账给原告向XX10177.09元，其中建筑施工人员团意险及附加法定十级伤残险保险金5000元，附加意外医疗险保险金5177.09元。另，建筑工程施工人员团意险保险条款中残疾保险责任部分记载“……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。附加法定十级伤残险条款中残疾程度与保险金给付比例表记载十级伤残赔付比例为2.5%。
一审法院经审理认为，原告向XX作为涉案保险合同的被保险人，在保险期间内发生保险事故，有权要求被告太平洋公司支付保险金。对于原告向XX主张的保险金是否合理，双方存在争议，该院具体分析如下：一、建筑施工人员团意险及附加法定十级伤残险的保险金。原告向XX主张，建筑施工人员团意险与附加法定十级伤残险系两个险种，被告太平洋公司应赔付两个保险金。对此，被告太平洋公司不予认可。该院认为，原告向XX提供的人身保险保险单以及被告太平洋公司提供的投保单，附加法定十级伤残险的保额处均没有金额，且特别约定事项处均明确对伤残评定标准适用附加法定伤残准定标准，说明附加法定十级伤残险是附加保险，是对建筑施工人员团意险中涉及伤残评定标准的特别适用，并非具有独立保额的保险。因此，原告向XX要求赔付两个保险金，该院不予支持。原告向XX的伤残构成十级伤残，且原告向XX也同意按照十级伤残确定其伤残等级，该院按照十级伤残确定被告太平洋公司应支付的保险金。原告向XX主张按照九级伤残确定保险金，与保险合同约定不一致，也与其之前所作陈述不一致，该院不予采纳。根据建筑施工人员团意险条款，十级伤残对应的保险金给付比例为10%即20000元（200000元X10%）。被告太平洋公司主张按照附加法定十级伤残险条款中的给付比例2.5%确定保险金，该院认为，附加法定十级伤残险对同一伤残等级的赔付比例远低于建筑施工人员团意险，实际上免除被告太平洋公司应承担的建筑施工人员团意险的保险责任，违反了保险法第十九条的规定，故该赔付比例的约定无效，该院按照建筑施工人员团意险的赔付比例进行确定。二、附加意外医疗险保险金。原告向XX要求被告太平洋公司全额支付所花费的医疗费8646.49元；被告太平洋公司则要求，先审核医疗费是否符合医疗险条款约定的符合保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的范围，再扣除100元免赔额，最后按照80%的赔付比例计算保险金。该院认为，涉案投保单和保险单明确记载了附加意外医疗险保险金的确定方式，并没有被告太平洋公司主张的先审核医疗费是否符合医疗险条款约定的符合保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销范围的记载，故该院按照投保单和保险单记载的方式、剔除不属于医疗费的伙食费确定被告太平洋公司应承担的医疗险保险金为6729.99元[（8646.49元-134元-100元）X80%]。两项合计，被告太平洋公司应支付的保险金为26729.99元。扣除已支付的10177.09元，被告太平洋公司还应支付16552.90元。被告太平洋公司在法庭辩论终结后申请证人出庭，已超过举证期限，该院不予准许。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内支付给原告向XX保险金16552.90元；二、驳回原告向XX的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费444元（已减半，原告向XX已预交），由原告向XX负担275元，被告某保险公司负担169元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。
本院认为，涉案投保的系建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，同时附加意外伤害医疗保险及附加法定伤残鉴定标准保险。从涉案的保单信息来看，仅对建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险的保险金额进行了约定，未约定附加法定伤残鉴定标准保险的保险金额，在特别约定事项处明确对伤残评定标准适用附加法定伤残标准，在附加法定伤残鉴定标准保险条款还约定了主险合同与其相抵触之处，以其保险合同为准。而从赔付标准看，附加法定伤残赔付低于建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，故被上诉人实际上通过附加险来免除其主险更高赔付比例的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该约定无效。一审法院按照建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险约定的较高的赔付比例支持上诉人的保险金并无不当，上诉人在上诉中主张建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加法定伤残一并予以赔付缺乏事实依据。同时，在处理伤残理赔过程中，上诉人签字认可“同意按此伤残等级赔付……伤残相关问题一次性结案，今后不得再究”。上诉人上诉主张要求按照九级伤残赔偿,但该主张与合同条款及其签字认可的伤残等级赔付不符。上诉人认为在伤残处理单上签字仅仅是对附加险部分的伤残等级认可及一次性了断。但伤残简易处理单上保险险别及保额处载明“建工团意险”、“意外伤害20万元，附加法定十级伤残，意外医疗3万元”。同时载明了伤者符合十级伤残。上诉人签字同意按此伤残等级赔付、伤残相关问题一次性结案，故上诉人仍主张按照九级伤残赔付不符合约定，本院不予支持。关于利息的问题。上诉人于2017年7月受伤，被上诉人于2017年9月理赔，上诉人也签字认可。上诉人在收到理赔款项后仍起诉要求支付部分保险金，是因双方对条款理解不同而发生争议，不存在被上诉人故意拖延赔付情形，故上诉人主张保险金利息缺乏事实依据，本院不予支持。综上，向XX的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费473元，由上诉人向XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　童明强
审判员　　徐黎明
审判员　　陈永领
二〇一九年十二月三日
书记员　　庞昭君