（2019）内04民终3900号 人身保险合同纠纷 二审 民事 赤峰市中级人民法院 2019-09-25

上诉人（原审原告）：宋X，男，住内蒙古自治区。公民身份号码×××。
委托诉讼代理人：衡X，内蒙古奥星律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：内蒙古自治区、支七路毅刚综合办公楼写字楼第三层1-301号和第十一层1-1101号。统一社会信用代码91150400939021XXXX。
负责人：刘X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：韦X，内蒙古信华律师事务所律师。
上诉人宋X因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2019）内0404民初5307号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
宋X上诉请求：1.请求撤销松山区人民法院（2019）内0404民初5307号民事判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人60900元。事实和理由：一、事实认定错误。上诉人投保人身意外险，身故或意外伤残给付保险金额50000元，上诉人此次意外发生在保险期间内。上诉人投保时，被上诉人没有向上诉人出示、宣读、释明、给付保险条款，而一审法院认定保险条款系行业业务文件无需向投保人出示、宣读、释明、给付，该说辞是错误的。按照保险法和相关司法解释的规定，被保险人在投保时，保险人应该向被保险人或投保人出示、宣读、释明、给付保险条款，并对其中的减轻保险责任，增加被保险人义务的条款应该释明并由被保险人或投保人签字确认。本案中被保险人没有在保险条款或释明单上签字。二、证据采信错误。被上诉人一审向法院提交的仅仅是保险条款，并没有其他证据证明该保险条款向上诉人释明了相应免责、减轻责任条款，且经一审法院向被上诉人询问，被上诉人也回答没有证明上述问题的证据。按照合同法及相关司法解释，对格式条款中加重或者减轻权利义务的，应当用黑体字予以区分并向相对人释明。
某保险公司辩称,上诉人上诉理由不能成立，一审判决内容符合意外伤害保险条款和人身伤残评定标准的相关规定，上诉人在一审和二审上诉主张的以六级伤残获得一级伤残的赔偿数额不符合保险合同的约定，同时违反公平原则。依据保险条款残疾保险责任的约定，这是保险条款总则中关于保险人保险项目保险赔付的约定部分，该部分不是免责条款，只是保险人在给付保险赔偿金约定的计算方式，上诉人认为属于免责条款不符合合同内容和法律规定。
宋X向一审法院起诉请求：1.要求某保险公司给付医疗费10000元、住院补助费900元、残疾保险金50000元，合计60900元；2.由某保险公司承担诉讼费用。
一审法院认定事实：2018年1月5日，宋X在某保险公司投保了意外伤害保险，意外身故、残疾给付每人保险金额50000元，意外医疗费用补偿10000元，意外住院津贴每日30元。保险期间为2018年1月6日至2019年1月5日，保险费100元。2018年10月2日，宋X驾驶×××号普通二轮摩托车，沿国道306线十家满族乡至牛家营子路段由西向东行驶至276km+200m处时，与前方王金有驾驶的四轮拖拉机作业时发生碰撞，造成宋X受伤、两车不同程度损坏的交通事故。2019年2月18日，喀喇沁旗公安局交通警察大队出具交通事故认定书，认定北京建工路桥工程建设有限公司承担此次事故的全部责任，宋X无责任。宋X受伤后住院76天，支付医疗费102715.31元。2019年4月23日，赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：宋X的损伤应评定为六级伤残。
一审法院认为，宋X在某保险公司投保了意外伤害保险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。宋X受伤发生在保险期间，双方对此均无异议。某保险公司辩称保险合同约定分十个伤残等级，每个伤残等级给付限额为5000元，按照等级递增，宋X依据人身损伤致残程度分级标准为六级伤残，同意给付人身意外伤残保险赔偿金25000元，由于残疾赔偿要根据残疾程度确定其丧失劳动能力程度，意外身故的赔偿额为50000元，残疾应按残疾等级赔偿系数予以赔偿，因此某保险公司的辩称理由成立，本院予以支持，某保险公司应付宋X残疾保险金25000元。某保险公司辩称宋X在本次事故中有其他侵权人，其医疗费用已得到了侵权人的赔偿，故对其医疗费赔偿限额不予认可，依据双方签订的意外伤害保险保险单，明确约定保障项目为意外医疗费用补偿每人10000元，侵权人支付医疗费与否，不影响某保险公司支付医疗费用补偿，故对某保险公司该项答辩意见，本院不予支持，某保险公司应支付医疗费用补偿10000元。宋X住院76天，依据保险合同，某保险公司应按上限30日给付意外住院津贴。对某保险公司提出的免责条款，相应保险条款属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，宋X对其中免除某保险公司责任的内容提出异议，称订立合同时，未予以告知，保险公司应该就该条款向被保险人明确解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，宋X称保险公司未对相关免责条款进行解释说明，某保险公司亦未提交充分证据证明已尽到提示及说明义务，因此该免责条款对宋X不发生法律效力，宋X保险期间内发生交通事故至残疾，要求某保险公司给付残疾保险金25000元、意外医疗费用补偿10000元、意外住院津贴900元的诉讼请求成立，本院予以支持。某保险公司辩称的不承担诉讼费用的主张，于法无据，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后10日内给付宋X保险金35900元；二、驳回宋X的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，双方当事人对其保险合同关系及宋X因交通事故致伤六级伤残发生在保险期间内的事实均无异议，本院予以确认。本案二审诉讼过程中，双方对于保险赔偿金中的意外医疗费用、意外住院津贴数额亦无异议，本院一并予以确认。针对双方在二审中的诉辩主张，本案的争议焦点为：某保险公司依据保险合同向宋X赔付保险赔偿金的计算标准及具体数额。某保险公司主张应根据保险条款总则条款和人身伤残评定标准的相关规定，按照残疾程度确定六级伤残获得残疾保险金25000元。宋X上诉主张某保险公司未对属于减轻保险责任的保险条款向投保人出示、宣读、释明、给付，该保险条款对投保人不生效，应赔偿其残疾保险金50000元。对此本院认为，双方当事人对意外伤害保险单中保障内容“按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥50000元”的理解存有争议，该争议直接影响到残疾保险金数额的确定。虽该《意外伤害保险条款》未向投保人给付，但从投保人缴纳保费行为应推定投保人在投保之时对相关保险条款内容已经知悉。案涉保险条款属于某保险公司的格式条款，当对格式条款的理解发生争议时，应以公众的普遍认识为衡量标准。按照公众的通常理解，意外身故与残疾给付保险金的数额应该有差别，且该保险条款对身故保险责任与残疾保险责任分别进行了规定，亦不在责任免除条款项下，故上述条款应为具体的计算条款，而不是减轻或免除保险责任条款，故该保险条款对投保人产生效力，一审法院按照人身损伤致残程度分级标准的六级伤残判决给付人身意外伤残保险赔偿金25000元并无不当。
综上所述，宋X的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4558元，由宋X负担。
本判决为终审判决。
审判长 麻秋野
审判员 雷　蕾
审判员 张淑丽
二〇一九年九月二十五日
书记员 李　莹