（2019）黔03民终4206号 人身保险合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2019-08-20

上诉人（原审被告）：某保险公司。统一社会信用代码91520301795277XXXX。
负责人：潘XX。
委托诉讼代理人：黄X，贵州乾锋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：贵州四方印生态工程有限公司。统一社会信用代码91520000587285XXXX。
法定代表人：王XX。
委托诉讼代理人：程X，贵州名城（习水）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：冯X，贵州名城（习水）律师事务所律师。
原审第三人：何XX，男，汉族，住贵州省习水县。
上诉人因与被上诉人贵州四方印生态工程有限公司（以下简称四方印生态公司）、原审第三人何XX人身保险合同纠纷一案，不服贵州省习水县人民法院（2019）黔0330民初816号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：改判贵州省习水县人民法院（2019)黔0330民初816号民事判决第一项，驳回被上诉人该项诉讼请求；上诉人仅在伤残赔偿金的范围内支付理赔金6万元；附加险意外伤害医疗保险责任项目中按照80%的给付比例，减去免赔额100元的范围内且按照附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）的规定给予支付保险金。事实与理由：上诉人与被上诉人之间有保险合同关系。2017年5月1日被上诉人以习水县2016年新增千亿斤粮食生产能力规划田间工程建设项目第一标段向上诉人投了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险单号：1205127002017005064，被上诉人向上诉人投保了主险：保险险种建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任：意外伤害身故，每人保额：300000元，缴纳保费:5464.22元，附加险保险险种：附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任意外伤害医疗，给付比例：80%，免赔额100元，每人保额保险金额30000元，缴纳保费950.78元。两项共计缴纳保费6415元。保险期间自2017年5月5日0时起至2017年9月10日24时止。2017年8月9日下午4时许，何XX在合同约定地做工过程中意外受伤。被送往习水县人民医院、西南医科大学附属中医医院住院治疗，住院共计21天。出院后在习××县东皇镇卫生院换药，共产生医疗费42163.26元。何XX之伤经西南医科大司法鉴定中心西南医大司鉴(2018)临鉴字158号《司法鉴定意见书》鉴定为九级伤残。2018年5月20日，经习水县程寨镇人民调解委员会主持调解并达成协议，四方印生态公司项目负责人胡刚已向何XX支付了医疗费42163.26元和伤残补助金、后续治疗、护理费、营养费等116000.00元，共计158163.26元，协议已履行完毕。根据上诉人与被上诉人签订的合同约定，保险人仅仅在伤残赔偿金的范围内理赔。一审认定事实错误，导致裁判重大瑕疵。计算伤残赔偿金为30万元×9级伤残比例20%=6万元；医疗保险保险金为：（总医疗费-非医保-100免赔）×80%=理赔金。因此计算理赔金额为3万元。
四方印生态公司辩称，1、上诉人陈述的计算方式并不是保险合同中的格式条款，上诉人与被上诉人签订保险合同时只向被上诉人提供了保单，并未提供2014版保险条款，也未在合同中明确意外伤害残疾的计算方式。双方签订合同中约定的意外伤残的限额是30万元，意外伤害医疗保险的限额为3万元，被上诉人仅仅知道的是在意外伤害残疾造成的损失30万元内，意外伤害的医疗费3万元内均由上诉人承担，而上诉人在发生事故理赔时提出的意外伤害伤残计算方式上诉人不知晓，这属于上诉人单方面做出不利于被上诉人的或者被保险人的解释；2、根据保险法第十七条规定，上诉人并未在合同中或者保险条款中对相应字体予以加粗或以其他方式明确告知被上诉人。故上诉人在上诉状提出的计算方式不应适用于本案，请求法院依法驳回上诉人的上诉请求。
四方印生态公司向一审法院起诉请求：一、由某保险公司立即向四方印生态公司支付四方印生态公司工人何XX因工受伤的全部医疗费和伤残补助金158163.26元。二、由某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年5月4日四方印生态公司以习水县2016年新增千亿斤粮食生产能力规划田间工程建设项目第一标段向某保险公司投了建筑工程团体意外伤害保险，约定意外伤害事故残疾保险限额为300000.00元/人；意外伤害医疗保险限额为30000.00元/人，免赔额100元，超过100元的部分给付比例为80%。保险期间自2017年5月5日0时起至2017年9月10日24时止。2017年5月12日四方印生态公司习水县2016年新增千亿斤粮食生产能力规划田间工程建设项目一标段项目部与何XX签订了《劳动用工合同》，约定何XX在四方印生态公司的项目地习水县土城镇幸福村为四方印生态公司做小工，协助石匠运石头以及砂浆。2017年8月9日下午4时许，何XX在合同约定地做工过程中意外受伤。被送往习水县人民医院、西南医科大学附属中医医院住院治疗，诊断为：1.左手示指压榨血管神经肌腱损伤；2.左手示中指近节开放性骨折。行复位内固定术后，抗感染、抗凝解痉、消肿止痛、仲进骨合、活血化瘀、营养支持及对症等治疗，住院共计21天。出院后在习××县东皇镇卫生院换药。共产生医疗费42163.26元。何XX之伤经西南医科大司法鉴定中心西南医大司鉴（2018）临鉴字158号《司法鉴定意见书》鉴定为九级伤残。2018年5月20日，经习水县程寨镇人民调解委员会主持调解并达成协议，四方印生态公司项目负责人胡刚已向何XX支付了医疗费42163.26元和伤残补助金、后续治疗、护理费、营养费等116000.00元，共计158163.26元，协议已履行完毕。四方印生态公司与某保险公司双方因理赔达不成共识，产生争议，四方印生态公司便诉至法院。
一审法院认为，四方印生态公司与某保险公司以习水县2016年新增千亿斤粮食生产能力规划田间工程建设项目第一标段工程签订的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单》，系双方真实意思表示，四方印生态公司投保工程的工人何XX在做工过程中受伤，某保险公司应按照该保单约定的义务全面履行保险责任。何XX受伤后，产生医疗费42163.26元，根据《保险单》约定医疗费按100元的免赔额，超过部分按80%的比例计算为（42163.26-100）×80%=33650.61元，按照保险合同的约定，某保险公司在保险限额30000.00元范围内承担理赔责任。何XX伤残九级，残疾赔偿金应为29080元/年×20×20%=116320元，某保险公司应在保险限额300000.00元/人内承担责任，对某保险公司辩称应按比例给付问题，其提供的证据不能证明其主张，不予采信。综上某保险公司应赔付四方印生态公司医疗费和伤残保险金共计146320.00元。为此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告某保险公司在本判决生效后十日内给付原告贵州四方印生态工程有限公司保险金146320.00元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1732.00元，由被告某保险公司负担。
二审期间，某保险公司提供了加盖有四方印生态公司公章及骑缝章的建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）、建筑工程团体意外伤害保险医疗保险条款（2010版），按比例条款单独加盖有公章，证明某保险公司与四方印生态公司签订保险单时已经履行告知义务和说明义务，且四方印生态公司接受该条款和保险单的约束。四方印生态公司对该组证据加盖有四方印生态公司印章的真实性无异议，但质证认为：1、某保险公司应提交加盖公章的时间，予以佐证该证据系四方印生态公司投保时所盖的公章；2、某保险公司所称在赔付比例条款上盖章不是事实，该条款仅仅是保险行业人身伤残评定标准的内容和结构，且该条款无加粗提示，该条款仅仅是伤残程度的等级划分，并未按比例赔付的语句；3、在建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）第二页残疾保险责任单中残疾保险责任条款并未加粗提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，某保险公司对比例赔付条款未作出足以引起四方印生态公司注意的提示，也没有证据证明其向四方印生态公司明确说明该条款，故该组证据达不到某保险公司的证明目的。本院认为，上述证据表明四方印生态公司通过加盖公章及骑缝章的形式，收到了建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）、建筑工程团体意外伤害保险医疗保险条款（2010版）。
本院对一审查明的事实予以确认。
另查明，2017年5月1日四方印生态公司以习水县2016年新增千亿斤粮食生产能力规划田间工程建设项目第一标段向上诉人某保险公司投了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险单号：1205127002017005064，载明：四方印生态公司向某保险公司投保主险保险险种建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任意外伤害身故及意外伤害残疾，每人保额300000元，缴纳保费:5464.22元，附加险保险险种附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任意外伤害医疗，给付比例80%，免赔额100元，每人保额保险金额30000元，缴纳保费950.78元。两项共计缴纳保费6415元。保险期间自2017年5月5日0时起至2017年9月10日24时止。本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。四方印生态公司在建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）及保险行业人身伤残评定标准加盖公司印章及骑缝章，并在保险行业人身伤残评定标准第3条载明的本标准根据身体结构与身体功能、活动和参与三个维度对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级（100%），最轻为第十级（10%），每级相差10%内容处加盖公司印章。建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第五条第二款载明残疾保险责任在本保险合同保险期间内，被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。
又查，2019年3月24日何XX将其向阳光财产保险公司主张索赔的权利全部转让给四方印生态公司，授权由四方印生态公司向某保险公司主张起诉索赔，所获赔偿款由四方印生态公司享有。
本院认为，上诉人某保险公司与被上诉人四方印生态公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律行政法规禁止性规定，应合法有效。因此，本案争议的焦点是保险条款及伤残评定标准保险人是否向投保人履行了明确说明义务。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，四方印生态公司作为投保人在保险条款及标准加盖印章、骑缝章，并特别在残疾赔付比例条款上加盖印章，应认定某保险公司已经履行了明确说明义务，故保险条款及相关标准应作为计算残疾保险金的依据。即按照合同约定主险建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）意外伤害残疾，每人保额300000元，建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第五条第二款明确了保险人按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金，该标准第3条规定了人身保险伤残程度划分的一至十级，最重为第一级（100%），最轻为第十级（10%），每级相差10%，被保险人何XX之伤经鉴定为九级伤残，依照合同约定，何XX的意外伤害残疾保险金应为300000元×20%=60000元。对于一审确认的医疗费30000元，双方均无异议，本院予以确认。故某保险公司应支付何XX的医疗费及残疾保险金为60000元+30000元=90000元。因何XX已将其向某保险公司主张索赔的权利全部转让给四方印生态公司，故某保险公司可以直接向四方印生态公司支付保险金。
综上所述，某保险公司的上诉请求成立，本院予以采纳。一审判决认定事实有误，适用法律错误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二、三项之规定，判决如下：
一、撤销贵州省习水县人民法院（2019）黔0330民初816号民事判决；
二、由某保险公司在本判决生效后10日内给付贵州四方印生态工程有限公司保险金90000元。
三、驳回贵州四方印生态工程有限公司其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。
一审案件受理费1732元，二审案件受理费3464元，共计5196元，由贵州四方印生态工程有限公司负担2000元，某保险公司负担3196元。
本判决为终审判决。
审判长 田滔
审判员 马天彬
审判员 袁晶晶
法官助理李艳丽
二〇一九年八月二十日
书记员饶正娇