（2019）川14民终1343号 责任保险合同纠纷 二审 民事 眉山市中级人民法院 2019-12-19

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省乐山市高新区。
负责人：刘XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：秦XX，四川正心律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：丹棱县凌云陶瓷有限公司，住所地丹棱县。
法定代表人：张XX。
委托诉讼代理人：徐XX，四川坤宏律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李XX，女，汉族，住四川省夹江县，该公司职工。
上诉人某保险公司（以下简称：联合财保乐山公司）因与被上诉人丹棱县凌云陶瓷有限公司（以下简称：凌云公司）责任保险合同纠纷一案，不服四川省丹棱县人民法院（2019）川1424民初639号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月27日受理后，依法组成合议庭并于2019年12月13日公开开庭进行审理。上诉人联合财保乐山公司的委托诉讼代理人秦XX、被上诉人凌云公司的委托诉讼代理人徐XX、李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
联合财保乐山公司上诉请求：1、撤销原判，发回重审或者改判驳回凌云公司的诉讼请求。2、一、二审诉讼费由凌云公司负担。事实和理由：1、伤者刘少明与凌云公司之间属于劳动合同关系，凌云公司与上诉人之间属于商业保险合同关系。一审未分清二者之间的区别，认定事实错误。2、保险合同明确约定应当适用《人体损伤致残程度分级》对伤者的伤残等级进行评定。该约定不是免责条款，是凌云公司接受该约定并同意的合同内容，一审认定上诉人没履行提示义务条款不产生效力是适用法律错误。
凌云公司答辩称，根据保险合同约定，只要认定为工伤就应当予以赔付。工伤保险条例有规定，应当进行劳动能力鉴定，鉴定的依据就是GBXXX180-2014劳动者工伤评残这个标准。如果按照上诉人的观点，劳动者的工伤尤其是职业病根本无法完成鉴定。上诉人提供的合同文本中的这一评残标准在其他保险公司的合同文本中均进行了变更，故这一条约定是无效的。一审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
凌云公司一审诉讼请求：1.判令被告支付原告伤残保险赔偿金60000元。2.被告承担本案诉讼费用。
一审认定事实如下：2018年3月30日，凌云公司向联合财保乐山公司投保了雇主责任险保险，保险单号02185111250504D4000002，为109名雇员记名投保了雇主责任险，刘少明在该雇员名单中，凌云公司并未依照《中华人民共和国社会保险法》的规定为刘少明缴纳工伤保险费。保单载明保险费76300元，保险期间为2018年4月15日零时起至2019年4月14日二十四时止，保险赔偿限额60万元。该保单适用《雇主责任保险条款》（中华联合（备案）2017号），伤残赔偿根据伤残等级按照双方约定比例赔付，其中伤残十级按照10%赔偿。该《雇主责任保险条款》第三条载明：“在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）受雇用期间从事被保险人的工作，而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用。”。第二十九条约定：“在保险责任范围内，造成员工雇员人身伤亡的，保险人按以下方式计算赔偿：…（二）残疾赔偿金：依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的残疾等级鉴定书，在保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿；残疾等级参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日起施行）确定。…”。
2018年6月5日，凌云公司雇员刘少明因在工厂车间搬运模块时，模块掉落扎伤左足第4趾。于2018年6月5日至2018年7月5日在眉山市人民医院住院治疗。眉山市人力资源和社会保障局2018年11月21日作出工伤认定决定书认定刘少明为工伤。眉山市劳动能力鉴定委员会鉴定刘少明符合伤残十级。凌云公司与刘少明于2019年4月5日达成和解协议，凌云公司支付了刘少明的全部医疗费用，另根据和解协议已向刘少明支付其他各项赔偿费用6万元。
一审认为，本案的争议焦点是双方《雇主责任保险条款》中第二十九条关于残疾赔偿金残疾等级确定相应条款约定的效力问题。双方《雇主责任保险条款》第三条明确约定保险人赔付的前提是投保人的员工雇员构成工伤，双方对于刘少明在2018年6月5日工作时受伤构成工伤并无争议。依照该条款约定及投保人为刘少明购买工伤保险的情况看，凌云公司向联合财保乐山公司投保的目的是降低其员工雇员发生工伤时的赔偿风险，并非属于为其员工雇员提供的福利待遇。依照其投保目的和《工伤保险条例》的规定，对残疾赔偿金残疾等级确定通常应当参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）来确定。当然，该标准并非唯一标准，双方也可在充分磋商的前提下自由约定赔付条件、赔付标准、赔付金额等内容。双方当然有权在充分磋商的前提下约定赔付残疾赔偿金残疾等级参照《人体损伤致残程度分级》来确定，正如双方在保险单上单独约定伤残赔付比例一样，通过单独或特别约定变更《雇主责任保险条款》中有关格式条款来确定双方的磋商成果。而双方《雇主责任保险条款》第二十九条第（二）项关于残疾赔偿金残疾等级参照《人体损伤致残程度分级》确定的条款系保险人提供的格式条款，保险人并未对相应条款进行字体加粗等足以引起投保人注意的方式进行提示，也没有提供证据证明对相应的条款进行了明确说明，该条款与投保人的投保目的存在部分冲突，有可能出现参照工伤鉴定标准构成残疾而依照约定标准不构成残疾的情况，也有可能出现参照工伤鉴定标准残疾等级较高而依照约定标准残疾等级较低的情况，并未非双方进行充分磋商达成合意的特别约定。依照《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，相应格式条款属于加重投保人、被保险人责任的情形，应属无效条款。因此对残疾等级确定应当参照通常的与双方保险目的和性质一致的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）来确定。故一审对联合财保乐山公司参照《人体损伤致残程度分级》标准对刘少明残疾等级重新鉴定的申请不予准许。联合财保乐山公司应当依照双方对残疾赔偿金的其他有效约定向凌云公司赔付60000元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条规定，判决：被告某保险公司在本判决生效之日起十日内支付原告丹棱县凌云陶瓷有限公司60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取计650元（原告已预交），由被告某保险公司负担。
二审中双方均未提交新的证据。
二审经审理查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。
本院认为，本院二审中双方争议焦点为：联合财保乐山公司是否应当对凌云公司进行理赔。
联合财保乐山公司认为凌云公司雇员刘少明不符合保险合同中约定的达到《人体损伤致残程度分级》标准残疾等级，故理赔条件不成就。我们注意到，联合财保乐山公司《雇主责任保险条款》第三条是双方关于“保险责任”的约定，保险责任是保险人承担的经济损失补偿或者人身保险金给付的责任，也即保险合同中约定由保险人承担的危险范围，这既是保险人承担保险的保障责任，也是负责赔偿和给付保险金的依据和范围，同时还是被保险人要求保障的责任和获得赔偿或给付的依据和范围。该条约定明确了三方面问题：一是保险理赔条件，即保险期间内被保险人的雇员在中国境内从事雇佣工作期间受伤致残或死亡，符合《工伤保险条例》被认定为工伤；二是依法应由被保险人承担经济赔偿责任；三是赔偿项目，包括死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费用、误工费用。而第二十九条是关于“赔偿处理”的约定，约定了赔偿计算方式，其中残疾等级参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》确定。结合前述两条约定内容分析，第三条中明确赔付的前提是“雇员被认定为工伤”，而依照法律规定，认定工伤评残参照标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》；但第二十九条又约定残疾等级参照《人体损伤致残程度分级》标准。客观上，这两个标准是有一定差异的，而标准差异有可能导致结果的差异。由此推论，如果雇员参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评为残疾，但参照《人体损伤致残程度分级》不能评为残疾，则联合财保乐山公司将不承担赔偿责任。但是作为保险人负责赔偿和给付保险金的依据和范围条款的《雇主责任保险条款》第三条“保险责任”并未对此予以明确，第二十九条“赔偿处理”虽不是标明的免责条款，但其内容隐含对保险人责任免除的约定，属于保险合同中的隐性免责条款。对此，保险人亦应当进行明确说明。联合财保乐山公司并未就其尽到明确说明义务进行举证，故应由其承担举证不能的责任。本案中凌云公司雇员刘少明已被认定为工伤，凌云公司应当承担赔偿责任，因此，凌云公司要求联合财保乐山公司在保险责任范围内进行理赔，理据充分，一审予以支持并无不当。
综上，联合财保乐山公司上诉理由不成立，其请求应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　王　敏
审判员　辛利平
审判员　覃　棱
二〇一九年十二月十九日
书记员　陶　作