（2019）黔03民终4995号 人身保险合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2019-09-05

上诉人（原审被告）：某保险公司,统一社会信用代码91520300670706XXXX.住所地：贵州省遵义市汇川区。
负责人：沈XX，总经理。
委托诉讼代理人：申杨XX，公司员工。
被上诉人（原审原告）：重庆西江XX（集团）有限公司，住所地：重庆市江北区-1。统一社会信用代码91500105711687XXXX。
法定代表人：唐XX，董事长。
委托代理人：余X，贵州黔北律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人重庆西江XX（集团）有限公司人身保险合同纠纷一案，不服贵州省习水县人民法院（2018）黔0330民初1710号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求;2.本案一审二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、因上诉人与被上诉人的保险合同约定，赵二的伤残等级应按照中保险协发【2013】88号文件执行的约定进行鉴定，但一审认定赵二的伤残等级是以鉴定机构采用《人体损伤致残程度分级》标准鉴定的，因此，一审认定赵二的伤残等级标准错误；二、本案的保险受益人是赵二，非被上诉人，上诉人的主体不适格；三、上诉人已经赔付了相应款项，被上诉人再要求赔偿无相应的法律依据。综上，请求依法支持上诉人的上诉请求。
重庆西江XX（集团）有限公司辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。
重庆西江XX（集团）有限公司向一审法院起诉请求：判令某保险公司给付重庆西江XX（集团）有限公司工人赵二受伤后垫付的费用195724.33元，并承担本案诉讼费用。在审理中，重庆西江XX（集团）有限公司增加变更诉讼请求为210248.07元。
一审法院认定事实：2015年10月23日西江建设公司以习水县东区城市综合体广场地下停车场及文化中心工程向某保险公司投了建筑施工人员团体意外伤害保险，约定建筑工程团体人身意外保险保额为600000.00元/人，意外伤害医疗保险保额60000.00元/人，医疗费用免赔额200元，医疗费用给付比例为80%；保险期间自2015年10月24日零时起至2017年10月21日二十四时止。重庆西江XX（集团）有限公司向中国人寿财产保险股份有限公司遵义中心支公司支付了保险费62500.00元。2016年4月25日重庆西江XX（集团）有限公司工人赵二在习水县东区城市综合体广场地下停车场及文化中心工程处高空坠落意外摔伤，当日被送往习水县人民医院治疗，诊断为腰1椎体压缩性骨折，右侧跟骨粉碎性骨折，腰5椎体双侧椎弓根峡部不连，全身多处软组织损伤。2016年4月27日转院至第三军医大学西南医院住院治疗，诊断为右跟骨粉碎性骨折，腰1椎体压缩性骨折，脑震荡，2016年5月4日在全麻下行右跟骨骨折切开复位内固定术，2016年5月11日出院。同日转至习××县东皇镇卫生院继续住院治疗，并于2016年8月16日出院。为此，产生医疗费78285.15元。2017年7月20日赵二到第三军大学西南医院取内固定，并于同年7月27日出院，取内固定产生医疗费9756.76元。赵二之伤经遵医司鉴[2017]临鉴字第3613号司法鉴定意见书，依照《人体损伤致残程度分级》鉴定为右跟粉碎性骨折10级伤残，误工期为90-240日，护理期60-90日，营养期60-90日，产生鉴定费1300元。2016年12月21日某保险公司就赵二受伤作出人身意外伤害保险赔款计算书，载明伤者共产生医疗费78285.15元，核定赔偿医疗费50849.12元，该赔偿金额某保险公司已向重庆西江XX（集团）有限公司支付。2017年12月22日，重庆西江XX（集团）有限公司与赵二达成赔偿协议，协议约定，赵二损失195724.33元，其中医疗费96374.55元，误工费为19665.2元，护理费4788元，住院伙食补助费2950元，营养费1800.00元，残疾赔偿金53485.24元，被抚养人生活费15361.34元，住宿费535元，交通费639.00元，生活费3073元，鉴定费1300元，扣除重庆西江XX（集团）有限公司已垫支的109621.00元外，还应支付86103.33元。协议还约定，重庆西江XX（集团）有限公司西江建设公司向某保险公司提起诉讼的权利义务归重庆西江XX（集团）有限公司公司。2017年12月25日重庆西江XX（集团）有限公司向赵二支付赔偿款86103.33元。另查明：赵二，男，生于1991年10月1日。其子赵星辰，生于2014年10月21日。在审理中，某保险公司于2018年11月15日向原审法院提出申请，以赵二的伤残鉴定适用标准不当为由，要求对赵二的伤残等级进行重新鉴定，在办理鉴定事宜中，因无法联系伤者赵二，我院对外委托办将鉴定案件退回承办庭。上述事实有双方当事人的陈述、保单、赵二的户口本、病历、医疗费发票、交通费发票、车票、鉴定意见书及鉴定费发票、赔款计算书、赔偿协议及清单在卷佐证。
一审法院认为，本案争议的焦点为重庆西江XX（集团）有限公司是否有诉讼主体资格；重庆西江XX（集团）有限公司之工人赵二的伤残等级评定标准是否适当；重庆西江XX（集团）有限公司赔偿赵二之损失是否符合法律规定。重庆西江XX（集团）有限公司与某保险公司双方以习水县东区城市综合体广场地下停车场及文化中心工程签订的《建筑施工人员团体意伤伤害保险单》，系双方真实意思表示，且重庆西江XX（集团）有限公司向某保险公司交纳了保险费，其保险合同关系成立。在保险期内，重庆西江XX（集团）有限公司的工人赵二因工从高处坠落受伤，重庆西江XX（集团）有限公司公司向赵二支付了赔偿款，根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，重庆西江XX（集团）有限公司依据保险合同的约定依法向某保险公司追偿，其诉讼主体适格。对赵二的伤残等级评定适用标准问题，某保险公司辩称应按保险合同约定的中保协发（2013）88号人身保险伤残评定标准，而重庆西江XX（集团）有限公司认为，某保险公司对于格式合同中涵盖的鉴定标准没有履行如实告知义务，不予认可。在重庆西江XX（集团）有限公司与某保险公司双方签订的保险单中没有对鉴定标准进行特别约定，对保险公司提供的格式合同条款是否履行了明示告知义务，某保险公司没有举证证明，不能证明双方达成了合意，故该约定对重庆西江XX（集团）有限公司不产生效力，且鉴定机构在鉴定时采用两高三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》并无不当，故对某保险公司的辩解意见不予采纳。伤者赵二的损失，结合其受伤情况、住院时间及鉴定意见以及其子女情况，重庆西江XX（集团）有限公司公司与赵二达成的赔偿项目除医疗费和生活费外计算标准及时间并无不当，且有证据证明其住宿费、交通费等费用的实际使用情况，原审法院予以确认。对主张的医疗费问题，根据重庆西江XX（集团）有限公司与某保险公司双方签订的保险单约定，医疗费用免赔200.00元、医疗费用给付比例80%的情况，应为（88041.91-200.00）×80%=70273.53元；对重庆西江XX（集团）有限公司主张的生活费3073.00元于法无据，不予支持。共计166550.31元，扣除某保险公司已经支付的50849.12元，还应赔偿115701.19元。由某保险公司人寿保险公司在保险限额660000.00元/人的范围内予以赔付。为此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条之规定，判决如下：一、限某保险公司在本判决生效后十日内给付重庆西江XX（集团）有限公司保险金115701.19元。二、驳回原告重庆西江XX（集团）有限公司的其他诉讼请求。案件受理费4214.00元，由原告重庆西江XX（集团）有限公司承担1839.00元，被告某保险公司承担2375.00元。
本院二审期间，各方当事人未提交新的证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的焦点是：一、上诉人主张保险受益人赵二的伤残等级按照中保协发【2013】88号文件规定的标准认定是否应当予以支持；二、被上诉人是否有权向上诉人主张权利；三、上诉人已经赔付了相应的款项后，被上诉人是否还有权利向上诉人主张赔偿。
一、上诉人主张保险受益人赵二的伤残等级按照中保协发【2013】88号文件规定的标准认定是否应当予以支持。
上诉人以保险受益人赵二的伤残等级是遵义医学院附属医院司法鉴定中心按照两院三部《人体损伤致残程度分级》标准评定的，该标准不符合保险合同约定：以中保协【2013】88号文件规定的标准鉴定为由进行抗辩，主张一审认定赵二的伤残等级错误，并要求对赵二的伤残等级按照中保协发【2013】88号文件规定的标准重新评定，由于该条款系免除、减轻上诉人责任的条款，上诉人未提供证据证明对该条款进行了提示说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。保险人因投保人、被保险人违反法定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”的规定，对上诉人的主张，本院不予支持。
二、被上诉人是否有权向上诉人主张权利。
虽然上诉人与被上诉人签订的建筑工人团体意外伤害保险合同指定的受益人是赵二，但被上诉人与赵二于2017年12月2日签订了赔偿协议，赵二将向保险公司主张赔偿的权利转让给了被上诉人。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”的规定，被上诉人有权向上诉人主张权利。
三、上诉人已经赔付了相应的款项后，被上诉人是否还有权利向上诉人主张赔偿。
根据上诉人与被上诉人投保的团体意外伤害保险合同的约定：被上诉人的工人因保险事故造成的损失，在责任范围内均由上诉人依法予以赔偿。现上诉人虽然赔偿了赵二50849.12元，但赵二本次事故造成的损失是166550元，该损失均属上诉人的保险责任范围。还有115701.19元未得到赔偿，该款已由被上诉人支付赵二，且赵二已将向保险公司主张赔偿的权利转让给被上诉人，故被上诉人有权向上诉人主张权利。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4214元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　梁华勇
审判员　　胡晓波
审判员　　马天彬
二〇一九年九月五日
法官助理张辉云
书记员杨涛