（2019）粤03民终1781号 人身保险合同纠纷 二审 民事 深圳市中级人民法院 2019-06-19

上诉人（原审原告）：孔XX，男，汉族，身份证住址广东省深圳市罗湖区。
被上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地广东省深圳市福田区、13、38、39、40层。
法定代表人：孙XX，该公司董事长。
被上诉人（原审被告）：甲保险公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区。
主要负责人：尤XX，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：符X，湖南公言（深圳）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：颜XX，湖南公言（深圳）律师事务所实习律师。
上诉人孔XX因与被上诉人、甲保险公司深圳分公司（以下简称甲保险公司深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市罗湖区人民法院（2018）粤0303民初21066号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月18日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
孔XX上诉请求：改判支持孔XX在一审提出的全部诉讼请求。事实和理由：1.上诉人认为与被上诉人之间的保险合同不能是两个版本，上诉人执有的是被上诉人给的意外伤害及意外医疗保险项目信息卡，上面有共计12项保险责任。而被上诉人执有的是该保险合同的正本，在已购买第二年的情况下未有电话通知，提示或说明保险单的具体内容，为防止上诉人在被车撞死或伤的情况下要让家人知情，上诉人曾三次索要保单复印件遭拒，在罗湖莲塘街道办信访办，交保费的莲塘街道办工作组及福田区竹子林福安大厦平安保险分公司（小卡片所在地），被上诉人声称集团合同不给个人为由拒绝提供，所以上诉人一直不知其具体内容，根据一审认定的“未作提示或者说明的，该条款不产生效力（判决书6页2行）。一审应根据上诉人提交的证据4相关规定给予赔付，仅只赔偿461.82元医疗费不妥。2.根据上诉人提交的证据5被上诉人理赔通知书上理赔名称为平安骨折护理意外伤害保险，而在上诉人证据1中手术名称为…半月板切除术…，上诉人认为半月板就是骨头，半月板破裂就是骨头破裂，被上诉人既然按骨折意外赔付就应认可为骨折，同时被上诉人一审时也未提供半月板不是骨头的证据，一审应按信息卡5条规定赔付2万保险金。3.上诉人在手术后因不能下床大小便不能自理有2天陪护，在上诉人证据1里诊疗经过中记有期间留1人照顾，因为陪护人是坐在病床边的木椅子上的，是随床位配套的，不另外收费，所以2天陪护未产生费用，上诉人手术后不能自理有2天陪护是事实，一审认为没费用产生不予支付与事实不符，理应根据小卡片7支付两天陪护费和2000元亲属照顾费用。而在一审判决书里上诉人提交的2018年3月7日和3月14日门诊费用是上诉人记错了。综上，上诉人认为被上诉人的不作为，只收保险费用而又不将保险单的具体规定告知，提示或说明提供给上诉人其过错应承担责任。
甲保险公司深圳分公司辩称：一、上诉人主张骨折保险金20000元，未有明确骨折、关节脱位病情，不属于保险责任范围，被上诉人不负保险责任。二、上诉人主张2天的陪护津贴130元，无医嘱，且未提交相关理赔票据、证明，被上诉人不负保险责任。三、上诉人主张亲属照顾费用2000元，且未提交相关理赔票据、证明，被上诉人不负保险责任。综上所述，上诉人的诉求缺乏事实及法律依据，请求二审法院依法驳回其诉讼请求。
甲保险公司未答辩。
孔XX向一审法院起诉请求：1.被告支付医疗费461.82元;2.被告支付2天陪护津贴130元;3.被告支付亲属照顾费2000元；4.被告支付骨折保险金20000元。
一审法院认定事实：
1.2017年6月12日，深圳市罗湖区莲塘街道办事处作为投保人，为包括原告孔XX在内的60周岁至79周岁的106名老人，向被告甲保险公司深圳分公司投保了“短期健康保险和意外伤害保险”。承保方案包括：意外身故/残疾/烧烫伤保险金，限额5万元；公共交通意外身故保险/意外残疾保险金，限额6万元；意外伤害门诊/住院医疗保险金，限额1.25万元；意外伤害住院津贴，50元/天，以365天为限；意外骨折/关节脱位保险金2万元；每次事故“120”首次急救费，限额500元；亲属照顾费用，限额2000元；意外伤害陪护津贴，65元/天，以60天为限；意外伤害住院营养津贴，限额550元，单次事故200元；意外医疗辅助器材费用，限额800元，单次事故300元；扩展猝死责任保险金4万元；老年人意外保障之白金十分钟，提供24小时现场紧急电话医学指导，协助联系救护车辆，协助报案。涉案保单的保险期限12个月，自2017年6月8日0时起至2018年6月7日24时止，保费合计7070元。根据《2017年度深圳市罗湖区户籍60-79周岁老年人意外伤害及意外医疗倮险项目合同书》第4.1.2.3条的规定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内进行治疗，甲保险公司深圳分公司按实际支出的合理医疗费用（社保赔偿标准）按照70%赔付“意外伤害医疗保险金”，累计赔付金额不超过1.25万元。第4.1.2.5条的规定，在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并因此造成本保险合同所附《骨折或关节脱位给付比例表》所列骨折、关节脱位程度之一者，保险人按表中所列给付比例乘以意外骨折、关节脱位保险金额给付“意外伤害骨折、关节脱位保险金”2万元。第4.1.2.7条的规定，在本附加险保险期间内，被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，经认可的医疗机构诊断必须住院治疗超过七日、生活不能自理，且在其住院所在地的行政区域内无其他成人照料的，保险人对其一位成年直系亲属前往探望并照料所发生的合理且必要的费用，按照本附加险合同约定负赔偿责任，以2000元为限。第4.1.2.8条的规定，被保险人因遭受意外伤害事故，经医院诊断必须住院治疗且因被保险人亲属无法照顾，需要聘请护理人员照顾被保险人的，甲保险公司深圳分公司按照护理人员工作天数，给予65元/天的意外伤害陪护津贴保险金。同一保险年度内，意外伤害陪护津贴的给付天数不超过60天。理赔时需提供有专业护理资质的医院、企业或单位的护理费用发票及提供护理服务的相关证明。
2.原告孔XX主张于2017年7、8月份左右，不慎摔伤，向法庭提交了珠海市人民医院的出院记录，载明原告孔XX于2018年1月16日住院治疗，于2018年1月27日出院，诊断结论为“左膝半月板撕裂、左膝前交叉韧带损伤、左膝骨性关节炎、左膝滑膜炎、左股骨髁剥脱性软骨炎”，原告孔XX为此支付医疗费17331.9元。2018年4月19日，原告孔XX就本次事故申请理赔，被告甲保险公司于2018年5月24日作出理赔通知书，确定向原告孔XX支付本次事故理赔款3260.62元。原告孔XX确认已收到上述理赔款，但对拒赔2018年3月7日及3月14日两张门诊医疗费合计461.82元的事实，提出异议。两被告主张拒赔的原因是该两张票据所显示的治疗时间，已超出保险合同约定的180天治疗期。原告孔XX主张从未收到涉案保单及保险合同，对180天治疗期的约定毫不知情。两被告对此解释称，涉案保险合同的投保人并非本案原告孔XX，被告甲保险公司深圳分公司已向涉案保险合同的投保人即深圳市罗湖区莲塘街道办事处，就涉案保险合同的相关免责条款进行了说明。两被告主张已尽到说明义务，除庭审陈述外，未提交证据加以证明。
3.原告孔XX在庭审中确认其主张两天陪护津贴的具体日期分别为2018年3月7日及3月14日。原告孔XX主张亲属照顾费2000元，未能提交亲属关系证明、交通费票据及住宿费票据加以证明。
一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。涉案合同系当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，两被告以超出180天治疗期为由，拒付原告孔XX2018年3月7日及3月14日的门诊治疗费合计461.82元，一审法院认为，涉案保险合同未对180天治疗期的条款作出足以引起投保人注意的提示，亦未能提交证据证明以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故一审法院认定该条款不产生效力，被告甲保险公司深圳分公司作为涉案保险合同的保险人，应向原告孔XX赔付该461.82元。根据涉案保险合同约定，陪护津贴是指住院治疗期间，而原告孔XX提交的医疗收费票据显示，2018年3月7日及3月14日两天是门诊治疗，故原告孔XX的该项主张没有合同依据，一审法院不予支持。原告孔XX主张亲属照顾费2000元，未能提供证据证明费用支出的事实，故一审法院对该项主张不予支持。根据出院记录载明，原告孔XX的诊断结论为左膝半月板、韧带损伤，不属于涉案保险合同中约定的骨折、关节脱位，因此，原告孔XX请求赔付骨折保险金20000元，没有事实和合同依据，一审法院不予支持。
一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、被告甲保险公司深圳分公司应于判决生效之日起三日内向原告孔XX赔付医疗费461.82元；二、驳回原告孔XX的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费250元，原告孔XX负担245元，被告甲保险公司负担5元。上述费用原告孔XX已预付，被告甲保险公司应在判决生效之日起三日内迳付原告孔XX。
二审审理期间，当事人没有提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明，甲保险公司深圳分公司向一审法院提交的《2017年度深圳市罗湖区户籍60-79周岁老年人意外伤害及意外医疗保险项目合同书》第10.5条及10.6条明确载明，关于“亲属照顾费用”及“意外伤害陪护津贴”的申请，被保险人应当提供相关亲属关系证明、看护证明以及产生的公众交通工具费用与住宿费用及相关证明、护理费用发票及护理单位或个人的相关证明。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷，孔XX作为被保险人，在发生保险事故的情况下，有权依据保险合同的约定请求保险公司理赔。本案中，当事人上诉争议的焦点在于：一、孔XX是否有权要求甲保险公司深圳分公司赔付陪护津贴及亲属照顾费；二、孔XX是否有权要求甲保险公司深圳分公司赔付骨折保险金。
关于第一个争议焦点，根据保险合同的约定，陪护津贴保险金的支付的条件为“经医院诊断必须住院治疗且因被保险人亲属无法照顾，需要聘请护理人员照顾被保险人”，但孔XX未提交任何证据证明其聘请了护理人员予以照顾，其在二审调查程序中亦明确表述“没有找专门的陪护人员照顾，是由亲属照顾”，故该项诉讼请求缺乏合同依据，一审法院未予支持，并无不当，本院予以确认。同时，按照保险合同约定，被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，经认可的医疗机构诊断必须住院治疗超过七日、生活不能自理，且在其住院所在地的行政区域内无其他成人照料的，保险人对其一位成年直系亲属前往探望并照料所发生的合理且必要的费用负赔偿责任，以2000元为限。但孔XX既未提交证据证明其住院治疗超过七日，亦未依据合同约定提交亲属探望并照料所支出费用的相关证据，故该项主张依据不足，应当不予支持。
关于第二个争议焦点，保险合同约定对意外骨折、关节脱位给付“意外伤害骨折、关节脱位保险金”，但孔XX的诊断结论为半月板、韧带损伤，明显不属于骨折或关节脱位的范畴，因此，孔XX请求支付“意外伤害骨折、关节脱位保险金”，缺乏合同依据，一审法院予以驳回，处理恰当，本院依法予以维持。孔XX关于半月板损伤即为骨折的上诉理由，并无事实依据，本院不予采纳。
综上所述，孔XX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决查明事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费500元，由孔XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　梁　媛
审判员　刘向军
审判员　叶　艳
二〇一九年六月十九日
书记员　肖丹婷