（2019）赣0827民初2365号 人身保险合同纠纷 一审 民事 遂川县人民法院 2019-11-01

原告：杨XX，男，汉族，住遂川县。
委托诉讼代理人：叶XX，江西金秋实律师事务所律师。
原告：刘X甲，女，汉族，住遂川县。
委托诉讼代理人：杨XX，系原告刘X甲之夫。
被告：某保险公司，住所地吉安市吉州区，统一社会信用代码91360800861980XXXX。
负责人：刘X乙，总经理。
委托诉讼代理人：刘X丙、罗XX，员工。
原告杨XX、刘X甲与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨XX及其委托诉讼代理人叶XX和被告的委托诉讼代理人刘X丙、罗XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨XX、刘X甲向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金40000元整；2、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年8月31日，二原告之子杨某向被告某保险公司投保了学生、幼儿安康保险，并交纳了保险费；保险期间为2017年9月1日至2021年8月31日止。2019年5月28日，杨某课后突感不适，突发咯血，入井冈山大学附属医院就诊，后即转入吉安市中心人民医院治疗。经3天抢救后，杨某于2019年5月31日死亡。事后，二原告即依照保险合同向被告提出理赔申请。被告审核后，对杨某的治疗费用赔付了4605.78元，对二原告提出的疾病身故保险金额40000元予以拒赔。原告认为，杨某的死因系后发疾病，被告的免责条款不能作为本案拒赔的理由，请求人民法院依法判决。
被告某保险公司答辩称：学生保险都是由学校代理，其无法对免责条款做到完整解释；杨某的死亡原因是咯血，12年前患有室间隔缺损，系先天性疾病、既往病症，属保险合同约定的免责范围；其理赔的医疗费已剔除了先天性疾病部分。
本院经审理认定事实如下：2017年下学年，死者杨某在吉安市上学。2017年8月31日，杨某投保了被告某保险公司的学生、幼儿安康保险，约定“疾病身故保险金额40000元，疾病住院治疗保险金额100000元”等条款。2019年5月28日，杨某突发咯血，遂入井冈山大学附属医院治疗，随即转入吉安市中心人民医院治疗。3天后，杨某死亡。经吉安市中心人民医院认定，杨某的主要死因为重度肺动脉高压，直接死因为大咯血，辅助死因为三尖瓣重度返流；死亡诊断：1、重度肺动脉高压；2、大咯血；3、三尖瓣重度返流；4、心力衰竭；5、呼吸衰竭；6、室间隔缺损修补术后；7、肺部感染。事后，二原告向被告申请保险理赔。2019年6月28日，被告向原告理赔了医疗费4605.78元。2019年7月12日，被告向原告出具《拒赔通知书》，认定杨某患有的“室间隔缺损”属于先天性疾病，其死亡原因系先天性疾病引发的并发症和既往疾病，依照保险条款属于免责情形。因原、被告双方无法协商一致，遂成诉讼。
本院认为，依法成立的保险合同受法律保护。投保人杨某与被告某保险公司达成保险合意，双方成立保险合同关系。本案争议焦点为被告某保险公司保险合同中免责条款的效力如何保险合同中的免责条款，系被告提供的格式条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同采用保险人提供的免除保险责任的格式条款的，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告某保险公司提出本案保险合同系学校代为与投保人杨某签订，其无法尽到提示说明义务的意见，不能作为免除其提示说明义务的理由，该免责条款依法不发生法律效力，故被告某保险公司对投保人杨某死亡应依照保险合同承担保险责任，其拒赔行为构成违约，依法应承担继续履行的责任。依照保险合同的约定，投保人因疾病身故的，保险金额为40000元。现投保人杨某因疾病身故，原告杨XX、刘X甲作为法定的第一顺序继承人，对保险金依法享有请求权，故二原告要求被告给付保险金的诉讼请求于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告某保险公司于判决生效之日起10日内向原告杨XX、刘X甲支付保险金40000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费800元，减半收取400元，由被告某保险公司负担。原告已预交，限被告于判决生效之日起10日内径行给付原告。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。
审判员　郭　烽
二〇一九年十一月一日
书记员　郭新星