（2019）浙07民终5273号 人身保险合同纠纷 二审 民事 金华市中级人民法院 2019-12-11

上诉人（原审原告）：罗XX，女，彝族，住云南省昭通市镇雄县。
委托诉讼代理人：吕XX，浙江三星律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：上海市黄浦区-5楼。统一社会信用代码：91310000080013XXXX。
法定代表人：欧XX，董事长
委托诉讼代理人：徐X，上海建纬（杭州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：管X，上海建纬（杭州）律师事务所实习律师。
上诉人罗XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服浙江省永康市人民法院（2019）浙0784民初4232号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
罗XX上诉请求：一审法院认定事实及适用法律错误，导致作出错误判决，请求撤销一审判决，依法改判。一、二审诉讼费用由某保险公司承担。事实和理由：一、罗XX在某保险公司处投保时，系通过保险经纪人在向日葵保险经纪有限公司的APP上投保，保险经纪人曾经到现场查看，应该知晓罗XX的职业类别且保险经纪人也曾经向向日葵保险经纪有限公司的客服咨询，保险经纪公司咨询过某保险公司后回复是符合投保条件的，且保单上的职业类别也系由保险经纪人填写。所以罗XX不存在不如实告知、故意隐瞒其从事职业的真实情况。二、某保险公司在罗XX投保时及投保后，并没有向罗XX发送和告知投保须知、保险条款、职业分类表。某保险公司也未有证据证明在受理罗XX保险时就免责条款、免责事由向其进行明确说明。所以罗XX认为该免责条款对投标人不产生效力。三、罗XX与某保险公司之间的保险合同合法有效，某保险公司应当赔付合理损失。综上所述，恳请对本案重新审查，依法纠正一审法院的错误判决，依法作出判决或发回重审。
某保险公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。第一、保险经纪人系基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供服务的中介，罗XX应对保险经纪人的代理行为承担全部后果。根据《保险法》第一百一十八条“保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。”以及罗XX在一审庭审中认可的《授权委托书》“本投保人同意委托向日葵保险经纪有限公司作为本人的保险经纪人，为本人提供保险经纪服务，并授权向日葵保险经纪有限公司全权代为办理保险相关事宜。”据此，保险经纪人系为投保人(即罗XX)的利益与保险人订立保险合同的中介，系投保人的代理人。根据《民法总则》第一百六十二条“代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力”。罗XX应当对其代理人的代理行为承担全部后果。二、保险经纪人明晰案涉保险产品的投保限制，并隐瞒了真实情况得以承保，罗XX应对经纪人的代理行为承担全部后果，并可另行向经纪人主张损害赔偿责任。案涉“保险经纪人”代表黄立英具有多年保险从业经验，熟知投保流程、保险条款效力等保险常识，案涉保险产品系针对职业区分特别设定的保险产品，名称为“向日葵1-4类职业短期意外险计划C”，作为专业的经纪人，其明确知晓投保该产品需满足承保的职业范围。在一审庭审中其本人已出庭作证，并明确表示案涉保险产品的投保流程设置了职业类别的询问环节，要求勾选相应职业类别后方能投保。不论黄立英是因罗XX隐瞒了真实职业类别而进行了错误的投保(证人一审所述)，还是其实地查勘后(罗XX主张)刻意隐瞒罗XX真实职业类别骗取某保险公司承保，均系隐瞒了罗XX真实职业类别才得以承保，罗XX都应当对其自身及其委托的经纪人行为承担全部后果。若罗XX认为保险经纪人未勤勉、尽责，根据《保险法》第一百二十八条“保险经纪人因过错给投保人、被保险人造成损失的，依法承担赔偿责任。”罗XX可向保险经纪人主张损害赔偿责任。三、不论是罗XX抑或其保险经纪人未履行如实告知义务，某保险公司均有权解除合同，并不承担赔偿责任。根据保险法第十六条第二款，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；第十六条第四款，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。如前所述，罗XX投保产品系针对职业区分特别设定的保险产品，名称为“向日葵1-4类职业短期意外险计划C”，投保须知第2条阐明“本产品承保1-4类职业人员(具体职业等级见《某保险公司职业分类表》)。”据此，案涉保险产品适格被保险人仅为1-4类职业人员。基于案涉险种的特殊性，投保流程设置时，“职业”选择系投保的必要条件；若投保人未选择符合承保范围的职业，将无法投保涉案保险产品。本案投保时罗XX为冲床机器操作工，属于众安职业分类表中的5类职业人员，并非案涉保险产品列明的可承保职业。罗XX或经纪人违背保险法最大诚信原则，故意隐瞒真实职业类别，勾选了与真实职业不符的选项后才得以承保。某保险公司依法享有解除权，并不承担赔偿责任，亦无需退还保费。四、某保险公司已依法发送了《拒赔通知书》，保险合同业已解除。在罗XX进行理赔时，某保险公司发现其职业为机器操作工(冲床)，不属于保单承保的职业范围，且投保时未如实告知职业内容，故依法发送了《拒赔通知书》并解除了保险合同，罗XX无权向某保险公司主张保险金赔付。五、退一步，即使不考虑保险合同业已解除，案涉事故并不属于保险责任范围，某保险公司不给付保险金有法律、合同、事实依据。保单特别约定第2条约定：“被保险人限1-4类职业人员，若从事5类及5类以上职业或拒保职业的被保险人发生意外事故的，不属于保险责任范围。具体详见众安保险《职业分类表》。”据此，罗XX系在从事冲床操作工作时出险，不属于合同约定的保险责任范围，某保险公司无需支付保险金。需要说明的是，保险责任范围并非免责条款。即使法庭认定前述条款属于免责范围，免责事由亦已在罗XX委托的保险经纪公司公开的《投保须知》中载明，该投保须知得到了保险经纪公司的认可，并明晰某保险公司有权拒赔，罗XX应当承担相应后果。六、罗XX索赔金额亦无合同及事实依据。《某保险公司附加意外伤害医疗费用保险条款(B款)》(下称“《附加医疗险》”)2.1条约定：3.本附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则……保险人对被保险人获得或可以获得补偿或赔偿后的医疗费用的余额按照本合同约定给付保险金。罗XX在工作时发生事故，可以从雇主处获得赔偿。事实上，罗XX亦认可医疗费已由雇主垫付，不存在医疗费损失，某保险公司不承担给付保险金责任。《附加医疗险》第2.1条约定：“1.对于被保险人在每次意外伤害事故中发生的，符合当地(释义见4.2)社会基本医疗保险规定的、必需且合理的医疗费用，保险人在扣除保险合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。”第2.2条责任免除条款约定：“下列费用或因下列原因造成被保险人费用的支出，保险人不承担给付保险金责任：(3)当地社会医疗保险规定的自费项目和药品费用；”罗XX主张中未扣除非合理、非必须的费用，亦未扣除医疗保险规定的自费项目和药品费用及100元免赔。《某保险公司附加意外伤害住院津贴保险条款(众安备意外【2015】附249号)》第2.2条约定：“因下列原因或下列情形，导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：(三)任何不合理或不必要的住院；”罗XX手部骨折，应无需住院三十日，对于不合理、不必要的住院津贴某保险公司无需给付。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回罗XX的上诉请求，维持原判。
罗XX向一审法院起诉请求：一、判令某保险公司赔付医疗费25476.33元、住院津贴4050元，共计29526.33元；二、案件诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年4月16日，罗XX通过某保险公司保险经纪人向某保险公司投保“向日葵1-4类职业短期意外险计划C”，并交付了保险费390元。2018年6月4日，罗XX在工作时受伤，受伤后在永康市第二人民医院住院治疗。治疗终结后，向某保险公司理赔，某保险公司委托第三方机构进行调查，发现罗XX从事冲压机床操作，认为其并非适格被保险人，解除了案涉保险合同，并向罗XX发送拒赔通知书。
一审法院认为：罗XX与某保险公司之间的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，确认合法有效。双方特别约定被保险人限1-4类职业人员，若从事5类及以上职业的被保险人发生意外事故的不属于保险责任范围。本案罗XX从事冲压机床操作，并非适格被保险人，其在投保时未如实告知保险经纪人其从事职业的真实情况，经纪人也未有充分了解投保人即罗XX从事职业的真实情况。某保险公司解除了案涉保险合同，并向罗XX发送拒赔通知书符合双方的约定。据此，罗XX要求判令某保险公司赔付损失的诉讼请求，依据不足，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决驳回罗XX的全部诉讼请求。案件受理费269元（已减半收取），由罗XX负担。
本院经审理查明，原审中某保险公司提交，经罗XX认可，载明有“本投保人同意委托向日葵保险经纪有限公司作为本人的保险经纪人，为本人提供保险经纪服务，并授权向日葵保险经纪有限公司全权代为办理保险相关事宜”内容的罗XX的《授权委托书》可以证实本案中罗XX委托向日葵保险经纪有限公司代其投保某保险公司“向日葵1-4类职业短期意外险计划C”的事实，原审对此认定为罗XX通过某保险公司保险经纪人向某保险公司投保“向日葵1-4类职业短期意外险计划C”有误，除此外其他事实的认定，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点是案涉事故的保险责任应由谁承担的问题。本案中，罗XX出具过《授权委托书》，委托向日葵保险经纪有限公司作为其保险经纪人代为投保了某保险公司的“向日葵1-4类职业短期意外险计划C”，发生事故后因罗XX本身职业并不属于案涉保险合同承保范围而无法得到赔偿，该后果系因向日葵保险经纪有限公司投保行为引起，故该后果应由向日葵保险经纪有限公司代理的投保人即罗XX承担。某保险公司在知晓罗XX不属于适格被保险人的情况下，依约解除案涉保险合同，并向罗XX发送拒赔通知书，并无不妥。综上，罗XX上诉理由不充分，本院不予支持。原审认定基本事实清楚，部分认定有误，不影响实体处理，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费538元，由罗XX负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　宋耿金
审 判 员　楼　俊
审 判 员　杜月婷
二〇一九年十二月十一日
法官助理董斐
代书记员　洪　倩