（2019）浙05民终1487号 人身保险合同纠纷 二审 民事 湖州市中级人民法院 2019-12-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地浙江省杭州市西湖区。
法定代表人：郦XX,该公司总经理。
委托诉讼代理人：姚XX、戴X，浙江六和（湖州）律师事务所律师。
被上诉人：甲，男，汉族，住浙江省安吉县。
被上诉人：乙，女，汉族，住浙江省安吉县。
被上诉人：X丙，女，汉族，住浙江省安吉县。
上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：舒XX、姚X，浙江泰杭（安吉）律师事务所律师。
上诉人为与被上诉人俞某人身保险合同纠纷一案，不服浙江省长兴县人民法院（2019）浙0522民初3103号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月26日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案审理期间，被上诉人俞某于2019年9月30日死亡，本院通知其继承人甲、乙、X丙作为本案被上诉人参加诉讼。本案于2019年11月12日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人戴X，被上诉人甲、乙、X丙的委托诉讼代理人姚X、舒XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销长兴县人民法院（2019）浙0522民初3103号民事判决，改判驳回俞某的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由俞某承担。事实与理由：一、一审判决认定部分事实错误。一审法院认为俞某不具有医学知识，检查时未发现相关病情，未得到医生特别嘱咐，应认定为无疾病，且俞某已经向保险经办人披露自己曾行胆总管囊肿切除、胆囊切除术，俞某在投保时不存在隐瞒病情的事实，属于事实认定错误。俞某在投保前已多次因胆道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、呼吸道、咽喉疾病等在多家医院治疗。某保险公司经向一审法院申请调查令并将调取的俞某的相关医院治疗记录等证据材料向一审法院提交，上述治疗记录等证据材料己确定俞某在2018年10月29日投保案涉“个人高额医疗保险”前客观上确实存在其他疾病，故一审法院认定俞某无疾病系事实认定错误。本案投保人X丙是以电子投保的方式完成本案案涉“个人高额医疗保险(H2017)”的投保，投保时投保人需要使用自己的手机扫描某保险公司提供的二维码投保人需要根据界面的提示输入属于个人隐私范畴的投保人、被保险人的个人身份信息，需要确认被保险人投保前是否有相关疾病，需要阅读确认保险条款内容，需要支付投保的费用等等多个界面的输入、确认操作，且投保过程有严格的流程性及前后次序性，上一个界面的操作步骤未完成就无法进入下一个界面步骤的操作，所有的界面操作完成无误后，由投保人通过界面付款，再由保险人通过网络系统审核通过后生产保单，至此保险合同才依法成立。故整个投保过程都在投保人完全的控下完成，投保使用的是投保人个人的手机，投保需要其个人的隐私信息，保证了投保的隐私性和安全性。投保人完全按照正确的步骤进行了操作完成了投保，投保人确认知晓了保险人对被保险人投保前是否有相关疾病的询问，确认知晓了保险人对保险条款等内容对其的提示和告知，在此情况下，X丙在投保时隐瞒了俞某投保前大量就诊多方面的病情，未完全向某保险公司履行如实的告知义务，故一审法院认定俞某在投保时不存在隐瞒病情系事实认定错误，根据我国保险法第16条的规定，涉案保险合同应予解除。一审法院认为某保险公司在合同订立过程中未对X丙填写的信息进行核对和调查即出具保单，视为默认俞某的身体健康状况符合投保条件，系事实认定错误。本案订立保险合同是X丙使用自身手机，通过填写相关信息（包括个人的隐私信息），按照正确的步骤进行操作完成了投保操作，是X丙在独立、完全掌控的情况下完成了投保操作，在投保过程中，X丙确认知晓了某保险公司对俞某投保前是否有相关疾病的询问，在此情况下，其未完全向某保险公司履行对俞某病情的告知义务，该事实从某保险公司调取的俞某大量多次因胆道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、呼吸道、咽喉疾病等在多家医院进行治疗的相关证据材料予以证实，故一审法院的上述认定有误。同时，根据涉案“个人高额医疗保险”第2.8条责任免除第9款的规定，俞某要求的赔偿也属于合同免责的范围，某保险公司不负赔偿责任。根据俞某提供的某保险公司的保单经办人郑某与X丙的微信聊天记录、一审中郑某的询问笔录均可以确认，郑某在办理上述保单投保过程中，虽然X丙仅向郑某告知了俞某存在“胆道重建，胆囊手术”疾病，但郑某也已明确告知了由于胆囊方面的原因引起的疾病案涉保险不能理赔。一审法院错误地判决某保险公司承担赔偿俞某保险金，但未扣除涉案合同免赔额1万元，判决有误。根据涉案个人高额医疗保险第2.6条保险金计算方法第（3）款免赔额的约定，涉案合同的免赔额为1万元，一审法院错误地判决了某保险公司赔偿俞某保险金，且上述错误判决中还未扣除涉案合同的免赔额1万元，存在判决错误。综上，某保险公司恳请二审法院依法改判。
甲、乙、X丙辩称，俞某在投保前不存在胰腺疾病和肝脏疾病，而胆道疾病及呼吸道疾病在投保前已经治愈。在投保时，俞某不存在任何疾病。某保险公司称俞某在投保前多次因胆道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、咽喉疾病在多家医院进行治疗，实际上，这些疾病是天子湖卫生院的一次误诊，这次误诊后被医院确诊为胆总管结石、胆囊结石先天性胆总管囊肿等疾病，而这些胆道疾病经过医院手术治疗后已经治愈，手术中切除了胆囊及胆总管囊肿。所谓的肝脏疾病，只是俞某在行胆囊切除术后，胆红素正常偏高。当时检查的医生并未特别嘱咐要求俞某进行专门治疗。而俞某作为普通人，不具备相关的医疗专业知识，不知道胆红素偏高的原因，应以医生告知的为准。医生没有告知，俞某不存在疾病。对于呼吸道咽喉疾病，根据某保险公司一审中提交的证据，仅能证明2017年12月7日，俞某因为急性咽喉炎进行了治疗，当时治疗的医生也没有特别嘱咐，后来也没有再出现该疾病，所以俞某的急性咽喉炎已经治愈。因此，俞某在投保时是健康的个体，不存在某保险公司所称的相关疾病，俞某在投保时根本不需要隐瞒。退一步说，即使俞某投保时存在疾病，且自己知道相关的疾病，根据保险法第16条的规定及保险法解释的规定，某保险公司需要证明其向X丙进行了询问及询问了什么，并且询问内容与某保险公司所称的这些疾病是否有关，但某保险公司从未举证证明过。没有相关疾病的询问，俞某也无需回答，更不存在隐瞒的情况。在本案中，在投保时，X丙还主动向经办人透露了俞某的既往病史，在得到了经办人可以投保的回答后才进行的投保。所以俞某不存在隐瞒。根据链接自行操作投保的情况下，某保险公司负有审核义务，如未核实就签订合同的，应当视为对填写内容的认可。本案中，某保险公司对俞某的信息也是经过审核的，填写完信息后，也是反馈到某保险公司管理的系统后台经过审核才签订的保险合同并生成了电子保单。因此，一审认定的事实正确。电子保险合同系某保险公司提供的格式合同，如存在不利于俞某的条款，也应当是无效的。俞某所患的恶性肿瘤是投保后所患，投保之前并没有相关疾病，所以某保险公司所使用的合同条款不适用于本案，某保险公司不能免责。本案中，没有证据表明俞某所患的恶性肿瘤，是由于胆囊方面的疾病引起的，而且俞某已经不存在胆囊这个器官。对于1万元的免赔额，保险合同里规定有重大疾病保险金的1万元，故可以直接抵扣免赔额，不应在俞某主张的医疗保险金中进行扣除。
俞某向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司立即先行向俞某赔付保险金55719元，并在保险合同约定的保险期限内继续按约承担保险赔偿责任；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年10月29日，俞某的女儿X丙通过某保险公司经办人郑某为俞某在被告某保险公司投保了个人高额医疗保险，并按约支付了保险费。某保险公司向其出具了保单，约定某保险公司对俞某在2018年10月30日0时起至2019年10月30日0时止期间因重大疾病（含恶性肿瘤）产生的医疗费用、门急诊费用等承担保险责任。2019年1月6日，俞某因发现锁骨上有淋巴结先后到安吉健恒糖尿病医院、安吉县中医院进行检查、治疗，后于2019年1月9日，经树兰（杭州）医院诊断，患恶性肿瘤（腺癌，肝胆胰考虑，IVB期）、颈部淋巴结继发性恶性肿瘤（多发）及先天性胆总管囊肿。经多次化疗，效果不理想。为此俞某已花去医疗费用55719元（其中医疗保险待遇支付20348.8元）。2019年1月21日，俞某向某保险公司报案，但某保险公司至今未向俞某理赔。2018年10月15日，俞某在投保前到医院对肝、胆、脾、胰做超声波检查，检查结果为肝脏切面大小形态未见明显异常，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，左右肝内可见数条强光带反射；胰、脾未见明显异常；胆囊切除后，胆总管上段显示欠清。并提示肝内胆管积气征象。俞某于2017年6月23日在浙江大学医学院附属第二医院行胆总管囊肿切除、胆囊切除术后出院。
一审法院认为，俞某与某保险公司签订的人身保险合同意思表示真实，内容不违反法律规定，为有效合同，当事人应按约履行各自的义务。俞某于2019年1月9日，经树兰（杭州）医院诊断为患恶性肿瘤等疾病，并在合同约定期限内向某保险公司报案后，某保险公司应按合同的约定予以理赔。对于某保险公司在一审庭审中以投保人在投保时隐瞒了俞某投保前的相关病情，未向某保险公司履行如实告知义务，有权解除涉案保险合同，和俞某投保前存在胆道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、呼吸道、咽喉疾病，与现治疗的疾病存在关联，属于保险合同第2.8条责任免除第9款免责条款的情形，某保险公司不负赔偿责任的辩解，一审法院认定，在投保前，俞某作为不具有医学知识的普通人，因自感身体不适在医院对肝胆胰腺等脏器进行了检查，并未发现相关病情，也未得到医生的特别嘱咐，应认定为无疾病；在投保前，投保人已向某保险公司经办人披露俞某曾行过胆总管囊肿切除、胆囊切除术，某保险公司提交的医疗保险待遇支付台账信息中，记载内容除2019年治疗涉案疾病和2018年10月15日的肝胆胰腺检查外，未发现俞某有重大疾病，故俞某在投保时不存在隐瞒病情的事实；投保人在投保时，通过某保险公司经办人获取了订立电子保险合同的链接，按提示完成操作流程，致涉案合同成立，某保险公司在合同订立过程中未对投保人填写的信息进行核对和调查即出具保单，视为默认俞某的身体健康状况符合投保条件。故一审法院对某保险公司的抗辩不予支持。由于涉案合同是补偿性医疗保险合同，依约定某保险公司在理赔前应扣除公费医疗或社会医疗保险取得的补偿或赔偿后在各项责任限额内予以理赔。本案，俞某支出的医疗费中20348.8元已获得社会医疗保险赔偿，应予以扣除，余35370.2元应由某保险公司支付。俞某请求某保险公司继续按约承担保险赔偿责任的主张，因相关费用尚未发生，俞某可在实际发生后另行主张。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十九条之规定，判决：一、某保险公司赔偿俞某保险金35370.2元，限于判决生效之日起十日内给付清；二、驳回俞某的其他诉讼请求。一审案件受理费595元（已减半收取，由俞某承担280元，某保险公司承担315元。
二审中，某保险公司未向本院提交新证据。俞某一方向本院提交了火化证明、村委会的证明、户口本复印件，证明俞某在2019年9月30日去世，由其继承人参与本案诉讼的事实。某保险公司对上述证据无异议。经本院核实，对上述证据予以认定。
本院二审中另查明，涉案个人高额医疗保险合同第2.6条约定，保险金的计算方式为（被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗或社会医疗保险获得的费用补偿-年免赔额余额）*赔付比例；本合同所指免赔额均指年免赔额；除另有约定外，本合同的免赔额为1万元；保障内容为一般医疗保险金（300万元/人）、重大疾病医疗保险金（300万元/人）、重大疾病保险金（1万元/人）、医疗共享保险金（400万元/家庭）；被保险人依照合同约定的情形发生合同约定的重大疾病并在指定医疗机构接受治疗的，首先给付一般医疗保险金，累计给付金额达到基本保险金额后，依照约定给付重大疾病医疗保险金。需在俞某于2019年9月30日死亡，其继承人有甲（俞某的丈夫）、乙（俞某的女儿）、X丙（俞某的女儿）。
本院二审查明的其他事实与一审法院认定的事实基本一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。
本院认为，本案二审中的争议焦点为某保险公司是否应该赔付保险金以及赔付保险金的数额。关于某保险公司是否应该赔付保险金的问题，某保险公司认为俞某隐瞒了病情，未完全履行如实告知的义务，涉案合同应予以解除，且本案属于合同免责的范围，经办人明确告知了由于胆囊方面的原因引起的疾病不能理赔，因此某保险公司不负赔偿责任。因某保险公司向一审法院申请调取的俞某相关医院治疗记录中仅显示俞某有过急性咽喉炎、急性胰腺炎、泌尿道感染等轻微疾病，诊疗费用均在200元以下，且上述病症并未反复发作，尚未达到某保险公司认为的多次因胰腺疾病、肝脏疾病、呼吸道、咽喉疾病等在多家医院进行治疗的程度，俞某唯一做的较大手术为2017年5月至6月期间，在浙江大学医学院附属第二医院行胆总管囊肿切除、胆囊切除术，术后也并未复发，微信聊天记录显示在投保时俞某一方已向某保险公司告知过相关手术情况。在投保前，俞某做过肝、胆、脾、胰超声波检查，未发现有重大疾病，且未有医生特别嘱咐，应认定其为无疾病。根据微信聊天记录，X丙系按照经办人提示完成了电子保险合同的操作流程，某保险公司未核对和调查就出具了保单，应视为其认可俞某的身体健康符合投保条件。因此，俞某在投保时不存在隐瞒病情的情况。俞某患恶性肿瘤系在涉案保险合同生效之后，且未有证据证明该恶性肿瘤系以前疾病的并发症，故本案不符合涉案保险合同第2.8条第（9）项的免责情形。一审法院认定某保险公司应向俞某承担赔偿责任，并无不当。对某保险公司的相关上诉理由，本院不予支持。
关于赔付保险金的数额问题，因甲、乙、X丙未举证证明俞某与某保险公司另行约定过免赔额，故在确定保险金数额时应扣除年免赔额1万元。甲、乙、X丙认为应用重大疾病保险金1万元抵扣免赔额的答辩意见，因俞某在一审中未提出过要求某保险公司支付1万元重大疾病保险金的诉讼请求，一审判决未对此进行过处理，故在二审中不宜对重大疾病保险金进行处理，甲、乙、X丙可依据合同约定另行主张。一审法院根据保险合同约定扣除了社会医疗保险赔偿，但未扣除年免赔额1万元，属于实体处理不当，本院对某保险公司的相关上诉理由予以支持。经计算，某保险公司在本案中应赔付的金额为25370.2元。
涉案保险合同保险金的受益人为被保险人本人。俞某作为被保险人和受益人，在二审审理期间死亡。因俞某生前未指定其他受益人，故本案的保险金应作为俞某的遗产，由某保险公司支付给俞某的继承人甲、乙、X丙。
综上，某保险公司的上诉理由部分成立，一审认定事实基本清楚，唯判决的赔偿数额有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销浙江省长兴县人民法院（2019）浙0522民初3103号民事判决；
二、某保险公司支付俞某的继承人甲、乙、X丙保险金25370.2元，限于本判决生效之日起十日内付清；
三、驳回俞某的继承人甲、乙、X丙的其他诉讼请求。
如某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半缴纳595元，由某保险公司负担271元，由俞某的继承人甲、乙、X丙负担324元；二审案件受理费684元，由某保险公司负担491元，由俞某的继承人甲、乙、X丙负担193元。
本判决为终审判决。
审判长　　周辰晨
审判员　　赵哨兵
审判员　　沈筱婕
二〇一九年十二月十七日
书记员　　周进方