（2019）浙04民终2312号 人身保险合同纠纷 二审 民事 嘉兴市中级人民法院 2019-10-12

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：浙江省嘉兴市-4楼。统一社会信用代码：91330402736010XXXX。
法定代表人：崔XX，董事长。
委托诉讼代理人：张X，浙江国毅律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘XX，男，汉族，住湖北省大悟县。
委托诉讼代理人：王XX，浙江源哲律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人刘XX人身保险合同纠纷一案，不服浙江省嘉兴市南湖区人民法院（2019）浙0402民初1648号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月19日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审民事判决，改判驳回刘XX的一审诉讼请求。事实与理由：一、一审判决事实认定有误。（一）对证人证言认定有误。证人丁某的陈述完全不符合其受过大学专业教育且从事保险行业超过三年的事实；证人与投保人已经发生多次的保险推销和购买关系，证人称其完全不具备保险经纪人的业务素质，投保人对自己所购买的保险毫不知情，不符合常理。证人丁某不只在本案中出庭作证，还在曾庆良、汪天群诉某保险公司的案件中进行了作证，并且在客观情况、细节描述上作出了与本案不同的陈述。同时，《中华人民共和国保险法》第一百一十八条规定，保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。丁某为浙江洲际保险经纪有限公司（以下简称洲际公司）职工，证人丁某与投保人之间存在直接的利害关系。证人证言是否采纳与证明责任无关，仅与证人证言是否客观有关。（二）某保险公司已经就保险合同中相关免责事由尽到了告知义务，对应的免责条款已经生效。本案保险合同的免责条款主要包含在以下几处：1.投保单；2.保险条款；3.投保单；4.单独成页的《特别约定》；5.单独成页的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险责任免除明确说明书》。其中，第1、第3、第4、第5的内容均来源于第2项的保险条款，仅仅是将免责事由单独拿出进行释明和强调之用。在保险条款中，相应的免责条款部分已经做了加粗处理，并且就该部分内容在条款之外单独成页再次进行强调和二次提示，应当认定已经尽到了保险法规定的提示义务。至于条款的说明，投保人已经在相应的单据、条款签收处加盖了公章，对于相应的条款已经接受合理说明、解释予以认可。以上证据已经足以证明某保险公司对相应免责条款尽到了提示和说明义务，刘XX若想推翻投保人加盖公章承认的事实，必须拿出具有足够证明力的反证予以证明。而刘XX仅申请了与其具有利害关系的保险经纪公司职工出庭作证，并且所作证言也与常理、客观情况严重不符。某保险公司拒赔依据的条款为保单特别约定的第二条，即被保险人故意违反有关安全生产的法律、法规和规章，保险人免责。该条款为援引性的约定，性质上属于保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，对于此类的免责条款，保险法司法解释特别规定保险人只要提示即可生效，不同于一般的免责条款的生效规则。二、一审法院适用法律错误。（一）一审法院对于法律、行政法规、规章的认定和适用有误。某保险公司明确刘XX违反了《安全生产法》第二十七条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。”对于该条款，本身便属于援引性的法律条文，援引的对象为国务院安全生产监督管理部门或者国务院有关部门制定的部门规章。因此，刘XX违反的确实为法律，而不是部门规章。一审法院对于法律、行政法规、规章的区别以及法律条文的体例和援引规则理解和适用错误。（二）一审法院对于责任主体的认定错误。刘XX申请的证人丁某为洲际公司的职工，其作出的证言核心意思为其作为保险经纪人并未尽到法律规定的经纪人应尽义务，从而使得相应的免责条款没能生效。如果一审法院采信了其证言，那么根据《中华人民共和国保险法》第一百二十八条的规定：“保险经纪人因过错给投保人、被保险人造成损失的，依法承担赔偿责任。”本案的赔偿责任人应当为丁某就职的洲际公司，而非某保险公司。
刘XX辩称，某保险公司的上诉请求不成立，请求驳回上诉。
刘XX向一审法院提出诉讼请求：某保险公司支付刘XX保险理赔款320000元。
一审法院认定事实：2017年3月，浙江恒力建设有限公司在某保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）、附加短期意外伤害医疗保险（2013版），其中建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）的保额80万元，附加短期意外伤害医疗保险（2013版）的保额为8万元；投保的工程名称为卡森·卫星城红杉园Ⅰ、Ⅱ标段，按合同造价1500万元。投保单特别约定第2条记载，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。《特别约定》第2条也与上述投保单特别约定第2条记载相同。《特别约定》第6条记载，若出险时实际工程造价大于保单工程造价，按投保单中工程造价与实际造价的比例赔付。该条与投保单特别约定第4条记载相同。《责任免除明确说明书》第一条第（九）项，就责任免除内容包括范围记载为“被保险人故意违反有关安全生产的法律、法规和规章”，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任。
投保人浙江恒力建设有限公司在投保单、《特别约定》、《责任免除明确说明书》上均加盖了公章，但没有经办人签名以及落款时间。
刘XX在浙江恒力建设有限公司上述工地电工组班组工作。2017年8月7日在施工过程中不慎遭受电击，经抢救治疗现已治愈出院。其因左手背电烧伤、神经肌腱损伤，遗留双手丧失功能等于30%的后遗症，经鉴定评定为人身保险八级伤残。刘XX治疗过程为在浙江新安国际医院住院三次，时间为2017年8月7日至2017年10月30日、2017年11月9日至2017年12月12日、2018年1月15日至2018年2月12日，三次住院医疗分别花费76560.7元、15017.2元、10659.8元，共计102237.7元，剔除伙食费4709.1元，合计97528.6元。
2018年6月28日，刘XX向某保险公司申请保险理赔，某保险公司于2018年7月13日作出《拒赔通知书》，以该案所造成的损失不属于保单承保损失为由拒赔，故刘XX诉至一审法院。
一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。双方对于保险理赔款在刘XX主张若能成立的情况下，共计32万元并无异议。双方争议焦点在于：一、刘XX是否属于违规无证作业；二、工程实际造价问题；三、某保险公司就其免责事由，是否尽到了提示并明确告知的义务。
关于焦点一，根据国家安全监管总局于2010年5月24日《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（30号令，后经过63号令、80号令两次修正）的种类1电工作业的规定，对电气设备进行维护、检修等均属于特种作业，从业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后方可上岗，刘XX未取得上述资格证书，属于无证上岗的情形。
关于焦点二，根据某保险公司提供的建筑工程施工许可证，案涉工程价格为7691万元，施工单位为浙江恒力建设有限公司。浙江恒力建设有限公司与海宁市荣兴劳务有限公司之间的劳务用工协议上约定的劳务用工总价为1500万元。故案涉工程的总造价应为7691万元。
关于焦点三，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，国家安全监管总局关于特种作业的规定不属于法律、行政法规，故某保险公司仍要向投保人履行提示并明确告知的义务，并且根据司法解释的规定，某保险公司对尽到明确告知义务承担举证责任。经审查，投保人浙江恒力建设有限公司在投保单和《特别约定》落款处加盖公章，但某保险公司对于争议的免责条款“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”，没有采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并且也没有举证证明对该条款所适用以法律、法规等已作出解释说明，故某保险公司未能举证证明其已尽到提示且明确说明的义务，因此该免责条款不产生效力。某保险公司应当按保险合同约定，向被保险人即刘XX支付保险理赔款共计32万元。
综上，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：某保险公司于判决生效之日起七日内支付刘XX保险理赔款32万元。
某保险公司在二审中提交《保险经纪业务合作协议》，证明丁某就职的洲际公司是保险经纪公司，丁某是在履行职务过程中向投保人浙江恒力建设公司推荐保险，促使浙江恒力建设公司与某保险公司签订了保险合同。
刘XX质证认为，真实性和合法性没有异议，对某保险公司证明目的没有意见，但本案是保险人和被保险人的人身保险合同纠纷，该证明与本案没有关系。
本院认证认为，刘XX对该证据的真实性、合法性无异议，本院予以认定，但待证事实应以证据内容为准。
刘XX在二审中未提交新的证据。
本院经审理对一审认定的事实予以确认。另查明，2016年8月20日，某保险公司与洲际公司签订《保险经纪业务合作协议》一份，协议约定业务合作范围为销售保险产品、市场开发等，合作方式和内容为洲际公司在客户与某保险公司订立合同时提供保险中介服务，并依法向某保险公司收取经纪费。
本院认为，本案二审的争议焦点在于：一、一审责任主体认定是否有误；二、免责条款是否生效；三、本案能否适用保险法司法解释二第十条的规定。
首先，关于责任主体的认定。某保险公司上诉认为洲际公司作为保险经纪人未履行勤勉尽责义务给投保人造成损失，应当由其承担赔偿责任，主张本案责任主体应是洲际公司。但一是该主张某保险公司在一审中并未提及，也未就此申请追加洲际公司参加诉讼。二是从某保险公司二审提供的证据来看，其与洲际公司签订的《保险经纪业务合作协议》内容只是双方有关业务合作的约定，类似于销售保险业务的性质，该协议并未征得投保人认可，仅在某保险公司与洲际公司之间产生效力。如基于该协议发生争议和纠纷，某保险公司与洲际公司应另行处理，不在本案审理范畴。本案所涉人身保险合同纠纷，某保险公司作为保险人，是本案的当然责任主体。
其次，关于免责条款是否生效。某保险公司签发的保险单中，特别约定条款第2条有“未取得对应的特种作业证书进行特种作业损伤引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”内容。该条款属于某保险公司免除其责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、保险法司法解释二第九条的规定，某保险公司应当就该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但本案中，投保单、保险单中虽都有“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”的文字表述，但某保险公司并没有采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也无法证明对该条款履行了明确说明的义务。因此，根据上述法律和司法解释的规定，该条款不产生效力。
最后，关于保险法司法解释二第十条能否适用。该条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，投保人、被保险人等以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。某保险公司主张，根据《中华人民共和国安全生产法》及《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的要求，特种作业人员必须经过专门的安全技术培训并考核合格取得特种作业资质证书，方可上岗作业。刘XX无证上岗违反了上述禁止性规定，某保险公司可以免责。本院认为，特种作业人员应取得特种作业操作证，是安全生产管理法规、规章对容易发生事故的作业人员的管理要求，目的是防止和减少伤亡事故。因此，不能直接作为确定人身保险合同中投保人、保险人、被保险人权利义务的依据。对于人身保险合同，应根据保险法律法规和保险合同的约定，来确定投保人、保险人、被保险人的权利义务。何况，上述有关规定应属行政管理性规定，不宜认定为法律、行政法规中的禁止性规定，某保险公司也并未将上述规定直接引用为保险合同免责条款的免责事由。
综上，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6100元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　金富祥
审判员　　毛　彦
审判员　　王世好
二〇一九年十月十二日
法官助理周倩
书记员胡玉婷