（2019）川18民终1016号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2019-12-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省雅安市雨城区。
负责人：马XX，职务：经理。
委托诉讼代理人：刘XX，四川同兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈X，男，汉族，住四川省雅安市雨城区。
法定代理人：任X，女，汉族，住四川省雅安市雨城区，系陈X母亲。
委托诉讼代理人：蔡X，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司因与被上诉人陈X人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2019）川1802民初1号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。
中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司上诉请求：一、依法撤销雅安市雨城区人民法院（2019）川1802民初1号民事判决，改判上诉人不向被上诉人支付保险金；二、由被上诉人负担本案的诉讼费。事实和理由：一、本案陈X的诉请已超过法定的诉讼时效，保险公司无需承担给付义务。一审法院认定事实、适用法律错误，恳请二审法院依法予以改判。㈠《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第三条规定：民法总则施行前，民法通则规定的二年或者一年诉讼时效期间已经届满，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院不予支持。案涉保险系意外伤害保险，诉讼时效的起算是从保险事故发生之日。本案事故发生于2015年5月8日，事故发生至陈X提出本案诉讼已逾期三年半，无论从《民法总则》实行前还是实行后看，其诉请显然已超过法定诉讼时效，不应再受法律保险。㈡本案不存在诉讼时效中止或中断的情况。1、一审庭审中，陈X并未提交2018年7月17日进行后续医疗费司法鉴定报告。2、即便存在2018年7月17日这份后续医疗费的司法鉴定报告，已经是在过诉讼时效之后鉴定，也不构成诉讼时效中止，非在诉讼时效期间的最后六个月内。3、陈X在2016年已经提出了交通事故赔偿，但一直未向保险公司申请理赔，所以不存在阻碍陈X行使请求权的情况。二、在未放弃时效抗辩的情况下，本案一审法院审理判决的保险金金额存在以下问题：㈠上诉人在举证期限内向一审法院申请对被上诉人的伤残等级进行重新鉴定，申请理由为：上诉人与被上诉人系保险合同关系，根据保险合同的约定陈X投保的险种伤残等级需按中国保险行业协会联合中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》进行评定，并按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。且陈X单方委托的司法鉴定机构系按《道路交通事故受伤人员评定》（也不是按照《人体损伤致残程度分级》进行评定）标准进行的伤残评定，该结论不能作为处理保险合同纠纷的合法证据。但重新鉴定申请未获得一审法院准许，请求二审法院对上诉人提交的重新鉴定申请重新审查，依法同意上诉人的重新鉴定申请。㈡本案系保险合同纠纷，应当充分尊重保险合同约定，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。㈢意外伤害医疗费用保险金适用补偿原则，被上诉人不承担交通事故责任，其医疗费损失已经全部获得第三方赔偿，上诉人无需向被上诉人支付意外伤害医疗费用保险金。综上，请求二审法院查清本案事实，改判支持上诉人的上诉请求。
陈X辩称：第一，诉讼时效是自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起开始计算，陈X从2015年8月至2018年7月一直在治疗，2018年7月18日经伤残评定才确定了医疗费。而交通事故发生之时并不是保险事故发生时，只有当确定了保险公司承担保险责任的时候才是保险事故发生时，所以按照《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国民法总则》都没有超过诉讼时效。第二，上诉人所说的《人身保险伤残评定标准》在当时还没有实施，而且在保险合同中也没有约定，我们所适用的评残标准在当时是合法的，所以不需要重新适用其他标准进行评残。按照《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，应当按照保险合同支付医疗费。最后，上诉人说陈X在投保时就已经取得保险单和承保书不符合客观事实，保险单的取得时间是2018年10月22日。保险公司在一审和二审中均无证据证明其在投保时便将保险单交给陈X，也无证据证明其对保险合同条款尽到了充分提示说明责任。请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
陈X向一审法院请求：１．判令中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司支付保险金71131.59元；2．本案诉讼费由中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司承担。
一审法院经审理查明的事实：2014年9月17日，陈X在某保险公司处投保一份“学生、幼儿意外伤害身故保险”，保险凭证号ＰＥＣＥ201451310000000641-000078，保险期间从2014年09月1日零时起至2015年8月31日二十四时止。该保险单载明：“学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版），意外身故给付、每人保险金额20000元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿，每人保险金额2000元；附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住院费用补偿、每人保险金额120000元；附加学生、幼儿意外伤害参加保险条款：意外残疾给付、每人保险金额20000元；附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版），疾病身故给付，每人保险金额20000元。”投保人：陈X监护人，被保险人：陈X，学校：观化中心校。2018年9月23日，观化中心校为本校91名学生投保了“学生、幼儿意外伤害身故保险汇交承保确认书”，该确认书保单生成时间：2014年9月23日，收费确认时间为：2014年9月23日，打印时间为2018年10月22日。
2015年5月8日，陈X与杨平驾驶的川ＴXXXXX号重型货车发生接触，造成陈X受伤，并于当天入住雅安市，后于2016年4月12日出院，花去医疗费49131.59元，以及部分门诊费5880元。同年6月，陈X经四川元鼎司法鉴定所川元鼎司鉴（2016）临鉴字第169号《司法鉴定意见书》鉴定为：七级伤残。2018年10月22日，陈X从某保险公司打印了《学生、幼儿意外伤害身故保险汇交承保确认书》和保险单。
一审中，某保险公司向一审法院书面申请针对陈X的伤残等级进行重新鉴定。2019年1月31日，陈X提出增加保险赔付金额的诉讼请求。
一审法院认为，本案的争议焦点为陈X的起诉是否超过法定的诉讼时效和赔偿金额如何确认的问题。第一、关于诉讼时效，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第二款规定：“诉讼时效自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算，法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护，有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长”。本案中，陈X于2018年10月22日在某保险公司打印确认书，且从2015年8月至2018年7月期间，长期在治疗之中，直至2018年7月18日司法鉴定时，其医疗费才得到完全确定。为此，对诉讼时效的起算点应当认定为2018年7月18日。对于某保险公司辩解在陈X投保后已将该保单送达陈X，但是并没有证据证明具体的送达时间，故对该辩解理由一审法院不予采纳。第二、关于赔偿标准，因某保险公司与陈X签订格式保险合同，审理中并未举证证明已经向陈X及其法定代表人尽到了告知义务，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免责或者限制其责任的条款按照对方的要求，对该条款予以说明。”以及《中华人民共和国合同法》第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。由于某保险公司未向陈X送达《学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版）》等保险条款，未尽到告知义务，且约定的保险条款均为格式条款；故其辩解按照保险合同约定的比例进行给付的理由，亦不予采纳。据此确认，某保险公司应当在每人保险金额120000元的限额内，针对陈X意外住院治疗产生的医疗费用据实赔付；因陈X被鉴定为七级伤残，赔付金额超过意外残疾给付即每人保险金额20000元限额，故应当在该限额内得到赔付。关于意外医疗费用补偿，每人保险2000元，陈X的门诊费用产生5880元亦超过该标准限额，亦应当按照2000元进行赔付。
至于陈X在四川元鼎司法鉴定所川元鼎司鉴（2016）临鉴字第169号《司法鉴定意见书》鉴定为：七级伤残。虽系单方面委托鉴定，但该鉴定所及其鉴定人员经国家确认的有鉴定资质的鉴定机构和鉴定人员，且某保险公司尚未提供足以推翻该鉴定结论的证据，为此，对某保险公司申请重新鉴定请求不予准许。
关于陈X于2019年1月31日提出增加诉讼请求的申请，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第二百三十二条规定:“在案件受理后，法庭辩论结束前，陈X增加诉讼请求，中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”，本案庭审时间是2019年1月29日，而陈X在2019年1月31日才向提交增加诉讼请求申请，没有在法律规定的时限内提出，因此对陈X增加诉讼请求的申请，依法不予受理。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用【中华人民共和国保险法】若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内向陈X一次性支付保险金71131.59元；
案件受理费1578元，减半收取789元，由被某保险公司负担，陈X已预交此费，某保险公司在本判决发生法律效力之日起十日内一并给付陈X。
二审中，双方当事人未向本院提供新的证据。
二审查明，陈X受伤后在2015年8月至2018年7月期间存在治疗伤情行为。
本案二审查明的案件事实与一审法院认定的一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审的焦点问题是：陈X的诉讼行为是否超过诉讼时效的问题。现评述如下：
上诉人某保险公司在二审中提出诉讼时效已超过，无需承担给付义务。陈X受伤的事故发生于2015年5月8日，在本案保险合同期间内，该事实本院确认。本案在一审法院审理时，陈X提供了其在2015年8月至2018年7月期间的医疗费票据，上诉人某保险公司经质证后没有异议，故应认定陈X在2015年8月至2018年7月期间存在治疗行为，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第二款规定：“诉讼时效自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算，法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护，有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长”的规定，陈X受伤后至2018年7月间，一直存在治疗行为，陈X的诉讼行为没有超过诉讼时效。上诉人某保险公司二审提出本案已超诉讼时效，无需承担给付的意见，本院不予支持。
上诉人某保险公司提出一审法院未同意对陈X的伤残等级重新进行鉴定，对本案保险金额存在问题的上诉理由也不成立，因为某保险公司的申请不符合重新鉴定的法律规定，故本院不予支持。上诉人某保险公司提出保险人按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾金和适用补偿原则的事由不成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉理由不成立，本院不予支持；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1578元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　徐　剑
审判员　陶明钢
审判员　周玉蓉
二〇一九年十二月二十七日
书记员　顾　望