（2019）川18民终1073号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2019-12-24

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：广东省广州市越秀区、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。
负责人：陈XX，该公司总经理
委托诉讼代理人（特别授权）：王晓琴，四川明炬（雅安）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘XX，男，汉族，住四川省雅安市雨城区。
委托诉讼代理人：蔡X，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：蔡XX，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
上诉人与被上诉人刘XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2019)川1802民初1842号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销四川省雅安市雨城区人民法院(2019)川1802民初1842号民事判决，并依法改判某保险公司仅承担10000元的保险责任；二、本案诉讼费由刘XX承担。事实和理由：一、某保险公司对刘XX的伤残等级鉴定有异议，应当予以重新鉴定。刘XX所提交的鉴定报告所依据的鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》，而保险条款当中对伤残评定标准特别约定为《人身保险伤残评定标准》，两种评定标准的评定程序、评定依据及价值取向截然不同必然造成结果不一致，某保险公司在一审举证期限届满前就提出了重新鉴定申请，应当对刘XX的伤残等级进行重新鉴定；二、一审法院认定事实不清，适用法律错误，判决金额不当，依法应当改判。1.某保险公司仅应当根据保险合同的约定承担10000元的意外身故、残疾保险金。2.刘XX在交通事故纠纷案件当中已经获得医疗费赔偿，根据补偿原则，某保险公司不应当向刘XX支付医疗费用补偿保险金。三、一审判决书当中载明的某保险公司的答辩内容和庭审陈述内容与代理人在庭审当中陈述存在部分不一致，请求二审予以查明。
刘XX辩称，1.关于上诉人提出的应重新鉴定伤残等级的问题，是没有法律的根据的，在投保时，保险公司并没有将标准告知我，因此不是有效的合同约定。2.进行重新鉴定伤残等级，是不符合法律规定的，在一审中，保险公司提出申请并没有得到准许，一审处理得当。在二审中申请，就没有法律意义。3、原判决认定事实清楚，适用法律正确，金额符合法律规定，应予维持。4、并非刘XX的医疗费在交通事故纠纷案件中进行了赔付，就不应该重复赔付，应该是按照合同约定，满足合同的情形就应该依法支付。本案发生的金额属于保险理赔的范围，应该按照约定支付。
刘XX向一审法院起诉请求：1.请求判令某保险公司支付刘XX保险金76432元；2.本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院审理查明：2018年6月２日，刘XX向某保险公司购买了《意外伤害保险》一份，保单号：PEXXX01844010000003010。刘XX在案件中提供的《意外伤害保险》中，投保人和被保险人均为刘XX，保障内容为：1.按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》的保障项目：在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金800000元；2.按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；3.按照《附加意外伤害救护车费用保险条款（2009版）》，保障项目：救护车费用补偿，每人保险金额1000元，每次事故赔偿限额300元；4.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》的保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例100%。保险期间从2018年6月6日零时起至2019年6月5日二十四时止。保险费100元。特别约定，本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监会（2014）6号）。该保单加盖有某保险公司业务专用章。
2019年4月7日8时35分，徐忠文驾驶川ＴXXXXX号小型客车，由方向往观西路方向行驶，行驶至时，与龙岗村村道由刘XX所骑的电动自行车发生碰撞，造成刘XX受伤、两车受损的道路交通事故。该次交通事故经雅安市公安局交警支队特勤大队出具的《道路交通事故认定书》认定：徐忠文负此次事故主要责任；刘XX负此次事故次要责任。2019年5月20日，刘XX的伤残等级经四川元鼎司法鉴定所鉴定为十级伤残。刘XX于2019年8月22日，向某保险公司提出理赔申请，因对伤残保险金赔付的答复不服，刘XX起诉来院。
庭审中，某保险公司提供了《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害医疗保险条款》。其中“残疾保险责任”载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。
庭审中，某保险公司陈述，该保险系电子投保方式进行，在投保人投保时会获得一张纸质卡单，由投保人根据该卡单上的流程和自助号码以及投保人手机随机码等完成激活程序，保险合同才能成立。在完成激活过程中，网页会对保险条款等予以提示，由投保人阅读并确认后才能继续进行。由于纸质卡单方式现已被微信公众号激活方式取代，现在此类保险的流程已与以前不同。现已不能提供之前的纸质卡单。刘XX陈述，该保险系某保险公司的营销人员面对面向其出售，营销人员只是交给刘XX一份《意外伤害保险保险单（抄件）》，刘XX未看到过保险条款，也未在电话、网络、手机上操作过激活程序等。
一审法院认为，根据本案查明的事实，刘XX与某保险公司之间的意外伤害保险合同成立并合法有效，应受法律保护。本案的争议焦点应为，某保险公司主张按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定伤残等级及比例赔付伤残保险金是否属于免责条款，以及该保险条款能否对刘XX的伤残保险理赔产生效力。对此一审法院评判如下：
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，本案中某保险公司就案涉保险提供的附加个人意外伤害保险条款》系格式合同，该条款中记载的伤残保险金按每级相差10%的比例赔付，符合本条规定中的“比例赔付”情形，故该条款应属免除保险人责任的条款。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立合同，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，本案中，某保险公司主张系网络投保，但未提交以网页形式向刘XX主动出示保险条款，并提示其注意到免责条款的存在的证据。对此，应由某保险公司承担举证不能的不利后果。故涉案保险条款对刘XX不发生法律效力。某保险公司关于伤残等级按人身保险伤残评定标准进行评定，及按比例赔付残疾保险金的主张，一审法院不予支持。刘XX伤残赔偿金为33216元/年X20年X10%＝66432元，未超出100000元限额。医疗费26337.34元，超出合同约定的意外伤害残疾保险责任保险金额，其超出部分保险公司不予赔付。故医疗费确定为10000元。两项合计为76432元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：某保险公司于判决书发生法律效力之日起十日内给付刘XX伤残保险金、医疗费共计76432元。案件受理费减半收取855元，由某保险公司负担。此费刘XX已经交纳，由某保险公司在本案执行时一并给付刘XX。
二审中，某保险公司提交了新的证据材料：中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，拟证明按照保险合同的约定，刘XX的伤残评定应当使用这个标准，且保险金应当依据保险合同约定的金额乘以伤残等级系数予以计算。
刘XX质证意见为，对真实性没有意见，对合法性和关联性有异议。1.该证据不属于新证据，在一审中就应该存在，不予质证。对证据材料来说，不属于保险合同的组成部分，虽然有使用该标准的格式条款，但是特别约定并没有刘XX的签字，不是有效的约定，刘XX不予认可。2.该标准中的赔付属于法律规定的免责条款，但是必须达到提示或者明确说明的义务，保险公司并没有做出提示或说明。
刘XX提交了四川省高级人民法院（2019）川民申2476号民事裁定书，拟证明关于保险法的理解与适用。
某保险公司质证意见为，民事裁定书不能作为证据且不具有参考价值。保险公司对支付残疾赔偿金没有异议，只是对金额的多少有异议。关于医疗费，属于财产性损失，本案刘XX的医疗费在交通事故纠纷中已经赔偿，不应该重复赔偿。
本院认为，某保险公司提交的《人身保险伤残评定标准》是行业内部的标准要求，不具有普遍效力，不能对抗《人体操作致残程序分级》，本院不予采信。
刘XX提交的四川省高级人民法院（2019）川民申2476号民事裁定书不能作为本案的定案证据。
二审另查明，某保险公司《意外伤害保险保险单（抄件）》保障内容载明“2,、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元”，“4、《按照附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿每人保险金额￥10000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例100.00%”。
二审中，某保险公司称，在一审庭审中认可该保险系电子投保方式进行，工作流程大致是一致的，以投保流程介绍为准，但并未陈述过“……由于纸质卡单方式现已被微信公众号激活方式取代，现在此类保险的流程已与以前不同。现已不能提供之前的纸质卡单。”。
二审审理查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为,关于刘XX的伤残等级是否应当重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。本案中，刘XX在起诉前自行委托四川元鼎司法鉴定所就其伤残等级作出了鉴定意见，某保险公司在一审中对该鉴定结论提出异议并申请重新鉴定，但至今未提供任何证据反驳刘XX提供的鉴定结论。某保险公司无证据证明双方就优先适用《人身保险伤残评定标准》形成合意，《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，其效力不及最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的司法鉴定机构和司法鉴定人，进行人体操作致残程度鉴定统一适用的《人体操作致残程序分级》，刘XX的伤情经过司法鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准》作出了鉴定结论，一审法院采信该鉴定结论，认定刘XX构成十级伤残，并无不当。一审法院以该鉴定结论计算刘XX的各项损失符合法律规定。
关于意外身故、残疾保险金和医疗费应当如何计算。某保险公司上诉主张应当按照《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》和《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》当中载明计算方式计算残疾保险金和医疗费。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立合同，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，某保险公司在一审、二审中均未提交证据证明其向投保人刘XX出示或者交付相关保险条款，更未提交证据证明其与刘XX签订的保险合同系电子投保方式进行，某保险公司应当承担对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的举证不能的不利后果，该部分保险条款对刘XX不发生法律效力。依照《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”之规定，人身保险不适用补偿原则，刘XX因交通事故受伤在他处获得赔偿后，仍然有权依照保险合同要求某保险公司予以理赔。某保险公司关于按比例赔付残疾保险金和不应支付医疗费的上诉主张不能成立，本院不予支持。
关于某保险公司上诉称未在辩论意见中作出“……由于纸质卡单方式现已被微信公众号激活方式取代，现在此类保险的流程已与以前不同。现已不能提供之前的纸质卡单。”陈述的问题。经审理查明，某保险公司在一审中辩称该保险系电子投保方式进行，以投保流程介绍为准，对网页操作进行了介绍，与一审查明的工作流程大致相同，但并未陈述过“……由于纸质卡单方式现已被微信公众号激活方式取代，现在此类保险的流程已与以前不同。现已不能提供之前的纸质卡单。”，一审法院未在查明事实的基础上，就认定某保险公司作出上述陈述，依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百三十四条“原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。”之规定，一审法院对此认定确有瑕疵，本院予以纠正。
综上所述，中国人民财产保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1710元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　汤　玉
审 判 员　　简克红
审 判 员　　邓　飞
二〇一九年十二月二十四日
法官助理　　杨蒙珲
书 记 员　　王文艺