（2019）宁05民终815号 人身保险合同纠纷 二审 民事 中卫市中级人民法院 2019-11-20

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地宁夏回族自治区。
负责人：何XX，该支公司经理。
委托诉讼代理人：牛XX，男，该支公司员工。
委托诉讼代理人：姬X，女，该支公司员工。
被上诉人（原审原告）：万XX，男，住宁夏回族自治区。
委托诉讼代理人：李X，宁夏永东律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人万XX人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区中卫市沙坡头区人民法院(2019)宁0502民初2617号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月10日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.改判某保险公司不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费由万XX负担。事实和理由：2017年5月31日，万XX在中卫市人民医院诊断结果包括“肾衰竭原因性质待定：慢性的可能性大”，可见万XX在购买人身保险之前就已确诊肾衰竭，并且在确诊后依然在某保险公司连续两年投保意外保险。涉案人身保险合同条款载明，投保人未如实告知属于保险条款的责任免除事项，某保险公司亦就该免责条款向万XX进行了提示说明。某保险公司对万XX身体健康状况进行了投保单书面询问及口头询问，但万XX未如实履行告知义务，其行为违反了保险法和保险合同约定，不应得到赔付。
万XX辩称，2017年5月31日，中卫市人民医院对其出院诊断结果是肾功能不全，只是怀疑其患有慢性肾衰竭。2018年10月，万XX在宁夏医科大总医院才被确诊为慢性肾衰竭。万XX2017年第一次投保系经某保险公司业务员介绍投保并代办手续。2018年续保时，万XX交纳相应费用后就完成续保。某保险公司在两次投保过程中均未对万XX的健康状况进行询问。
万XX向一审法院起诉请求：1.某保险公司向万XX赔付重大疾病保险金5万元，补充住院医疗保险金18054.09元，合计68054.09元；2.本案诉讼费用由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2017年5月30日，万XX在某保险公司购买了大地团体员工保障计划单，保险期间为2017年5月31日至2018年5月30日，被保险人为万XX、汪静、万佳敏。2018年5月10日，万XX在某保险公司处购买了大地个人综合意外险单，保险期间为2018年5月31日至2019年5月30日，保费为268元。该保险中重大疾病每人保额为5万元，适用条款为大地个人重大疾病保险条款；补充住院医疗保额为每人3万元，适用条款为补充住院医疗保险条款。在该保险单特别约定：第3条，补充住院医疗保险对被保险人住院进行治疗而发生的符合本合同约定的当地社会基本医疗保险管理规定的各项必要且合理的医疗费用，经扣除该基本医疗保险赔付部分后，保险人就被保险人个人承担部分按本合同约定的支付范围扣除1000元免赔额后按90%的支付比例给付补充住院医疗保险金。第4条，重大疾病、补充住院医疗等待期为60天；对于重大疾病、补充住院医疗保险责任，因保险人对被保险人保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状导致的保险事故，保险人不承担保险责任。中国大地财产保险股份有限公司个人重大疾病保险条款（A款）第六条：重大疾病保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外或者本合同生效之日起经过九十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后（在身体健康情况下连续续保的无等待期）首次出现病状，并经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为首次患本保险条款约定的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的，或者接受本保险条款约定的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险人按本合同载明的该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金。本保险条款约定的重大疾病（共65种）包括终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒病期）。中国大地财产保险股份有限公司补充住院医疗保险条款第十七条：第一款，订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二款，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。第三款，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。第四款，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险的责任，并不退还保险费。第五款，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。2017年5月18日至2017年5月31日，万XX在中卫市人民医院入院诊断为：1.肾功能不全；2.高血压病；3.双下肢皮疹。出院诊断为：1.肾衰竭原因性质待定：慢性可能性大2.高血压病（3级，很高危）；3.眼底出血（高血压性眼底病变）；4.高尿酸血病；5.双下肢皮疹。2018年10月6日，万XX在宁夏医科大学总医院住院治疗12天。入院诊断为：1.慢性肾衰竭（CKD5期），肾性贫血，肾性骨病，代谢性酸中毒；2.高血压病。宁夏医科大学总医院病案主诉中记载：“发现肾功能异常1年余，头痛、头晕1周”。现病史中记载：“患者1年前因右下肢溃破就诊于中卫市人民医院，……远程请我科医师会诊后完善风湿、免疫等继发因素后未见异常，诊断为“慢性肾衰竭”，给予“肾衰宁”等药物治疗。患者未定期复查。5月前患者出现恶心，无呕吐，伴有双下肢水肿，就诊于当地医院。……2月前患者及其家属为进一步诊治，遂就诊于空军军医大学，完善肌酐为865umol/l，建议患者行血液透析治疗，患者拒绝……”。万XX2018年10月6日至10月18日在宁夏医科大学总医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付4204.75元；2018年10月23日至10月30日，在中卫市人民医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付2364.52元；2018年10月31日至11月13日，在宁夏医科大学总医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付5252.85元；2018年11月21日至2019年1月31日，在中卫市人民医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付2906.89元；2019年2月2日至5月3日，在中卫市人民医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付6331.10元。一审法院认为，本案争议焦点在于万XX是否应该主动履行如实告知义务，以及未履行主动告知义务是否影响保险合同效力的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。《中华人民共和国保险法》第十六条、中国大地财产保险股份有限公司补充住院医疗保险条款第十七条规定，保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。从上述规定可知，对于投保人的相关情况应由保险人提出询问，投保人只有在保险人提出询问时有如实告知义务，对自身状况没有主动告知的义务。本案中，首次投保和续保时，某保险公司工作人员并未通过任何形式就万XX身体状况提出询问，万XX作为投保人没有向某保险公司主动告知的义务。对于万XX的身体情况，某保险公司未行使主动询问权利，应自行承担相应后果。某保险公司认为万XX在明知患病的情况下，故意未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿责任的抗辩意见不能成立。万XX与某保险公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的规定，应属合法有效，双方当事人均应按照保险合同的约定履行各自的义务。万XX按照约定交付保险费，保险事故发生后，某保险公司亦应按照合同约定承担保险责任。大地个人综合意外险单中约定，万XX住院治疗从而发生保险事故，适用《个人重大疾病保险条款（A款）》、《补充住院医疗保险条款》约定，某保险公司应赔付万XX重大疾病保险金5万元，补充住院医疗保险金18054.09元[（21060.11元－1000元）X90%]。判决：某保险公司于判决生效后十日内给付万XX重大疾病保险金5万元、补充住院医疗保险金18054.09元，共计68054.09元。如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1502元，减半收取751元，由某保险公司负担。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，在案证据显示万XX在2017年5月首次投保人身保险时，并未被确诊患有慢性肾衰竭，后于2018年10月被确诊患有该疾病，某保险公司关于万XX带病投保的主张与查明事实不符，不予支持。某保险公司主张万XX在投保时未履行如实告知义务，但未提交证据证明该公司在万XX首次投保及续保时就万XX身体健康状况进行了询问、万XX在履行如实告知义务方面存在故意隐瞒或重大过失，故对某保险公司该项主张亦不予支持。在向某保险公司投保大地个人综合意外险后，万XX被确诊患有慢性肾衰竭，属于涉案人身保险合同约定的重大疾病赔偿范围，一审判决某保险公司按照合同约定向万XX赔付保险金并无不当。
综上，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1502元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　薛鹏飞
审判员　　施秀琴
审判员　　吕广飞
二〇一九年十一月二十日
书记员　　杨　越