（2019）宁0502民初2617号 人身保险合同纠纷 一审 民事 中卫市沙坡头区人民法院 2019-08-09

原告：万XX，男，生于1975年1月9日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，无业，住宁夏回族自治区。
委托诉讼代理人：李X，宁夏永东律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被告：某保险公司，住所地：宁夏回族自治区。
负责人：何XX，系该公司经理。
委托诉讼代理人：姬X，女，生于1991年9月18日，汉族，宁夏中卫市人，住宁夏回族自治区。系该公司职员，代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：杨X，男，生于1990年12月12日，汉族，宁夏中卫市人，住宁夏回族自治区。系该公司职员，代理权限为特别授权。
原告万XX与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告万XX及其委托诉讼代理人李X，被告某保险公司的委托诉讼代理人姬X、杨X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告万XX向本院提出下列诉讼请求：一、判令被告某保险公司向原告赔付重大疾病保险金50000元，补充住院医疗保险金18054.09元【（21060.11元－1000元）×90%＝18054.09】，合计68054.09元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年5月10日，原告在被告处投保了大地个人重大疾病保险(以下简称重疾保险)及补充住院医疗保险，保额分别为5万元、3万元。保险期间自2018年5月31日至2019年5月30日。保险单特别约定:补充住院医疗保险对被保险人住院进行治疗而发生的符合本合同约定除当地社会基本医疗保险(未约定的则为当地城镇职工基本医疗保险)管理规定的各项必要且合理的医疗费用，经扣除该基本医疗保险赔付部分后，保险人就被保险人个人承担部分按本合同约定的支付范围扣除1000元免赔额后按90%的支付比例给付补充住院医疗保险金。2018年10月6日，原告被宁夏医科大学总医院确诊患有慢性肾衰竭（CKD5期）即慢性肾功能衰竭尿毒症期。后一直进行规律性血液透析治疗至今。截止到2019年5月30日，扣除医保报销金额，原告住院治疗共计花费医疗费21060.11元。后原告向被告申请理赔重疾保险金和补充住院医疗保险被拒赔。原告认为，原告在保险期间内被确诊患有保险合同约定的重大疾病即慢性肾功能衰竭尿毒症期，满足保险理赔条件，被告依法应当赔付保险金。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请依法裁判。
被告某保险公司辩称：我公司对原告的诉讼请求不予认可。一、根据我公司在中卫市人民医院调取的病案显示。2017年5月18日，原告在中卫市人民医院诊断为肾功能衰竭，高血压，高尿酸血症，双下肢皮疹。依据原告在我公司投保的大地团体员工保障保险单中特别约定，对于重大疾病、补充住院医疗保险责任，因保险人对被保险人保险责任生效前，被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状导致的保险事故，是不予赔付的。二、根据我公司大地团体员工保障保险责任免除条款，其中第17条投保人、被保险人义务中，投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前，发生的保险事故不承担给付保险金的责任并不退还保险费。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证。对当事人有争议的证据，本院作如下认定：
1.原告万XX提交的大地团体员工保单（附被保险人清单）、大地个人综合意外险单、个人重大疾病保险条款、补充住院医疗保险条款、宁夏医科大学总医院急诊急救病历资料、宁夏医科大学总医院住院病案、疾病诊断证明、疾病诊断证明、出院证、出院记录、中卫市人民医院出院证、疾病证明书、住院医疗费收据，均系书证，来源合法，被告某保险公司对真实性予以认可，本院予以采信；2.被告某保险公司提交的中卫市人民医院住院病案，系书证，来源合法，原告万XX对真实性予以认可，本院予以采信；3.被告提交的中国大地财产保险股份有限公司大地个人意外伤害保险条款，与本案中原告投保的保险险约定适用条款不一致，本院不予采信；4.被告提交的大地团体员工保障计划保险单抄件，与原告提交的证据一致，本院予以采信。
本院经审理认定事实如下：2017年5月30日，原告万XX在被告某保险公司处购买了大地团体员工保障计划单，保险期间为2017年5月31日至2018年5月30日，被保险人为万XX、汪静、万佳敏。2018年5月10日，原告在被告处购买了大地个人综合意外险单，保险期间为2018年5月31日至2019年5月30日，保费为268元。该保险中重大疾病每人保额为50000元，适用条款为大地个人重大疾病保险条款；补充住院医疗保额为每人30000元，适用条款为补充住院医疗保险条款。在该保险单特别约定：第3条，补充住院医疗保险对被保险人住院进行治疗而发生的符合本合同约定的当地社会基本医疗保险管理规定的各项必要且合理的医疗费用，经扣除该基本医疗保险赔付部分后，保险人就被保险人个人承担部分按本合同约定的支付范围扣除1000元免赔额后按90%的支付比例给付补充住院医疗保险金。第4条，重大疾病、补充住院医疗等待期为60天；对于重大疾病、补充住院医疗保险责任，因保险人对被保险人保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状导致的保险事故，保险人不承担保险责任。
中国大地财产保险股份有限公司个人重大疾病保险条款（A款）第六条：重大疾病保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外或者本合同生效之日起经过九十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后（在身份健康情况下连续续保的无等待期）首次出现病状，并经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为首次患本保险条款约定的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的，或者接受本保险条款约定的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险人按本合同载明的该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金。本保险条款约定的重大病病（共65种）具体包括：（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒病期）。
中国大地财产保险股份有限公司补充住院医疗保险条款第十七条：第一款，订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二款，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。第三款，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。第四款，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险的责任，并不退还保险费。第五款，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。
2018年5月18日至2017年5月31日，原告万XX在中卫市人民医院入院诊断为：1.肾功能不全；2.高血压病；3.双下肢皮疹。出院诊断为：1.肾衰竭原因性质待定：慢性可能性大2.高血压病（3级，很高危）；3.眼底出血（高血压性眼底病变）；4.高尿酸血病；5.双下肢皮疹。2018年10月6日，原告万XX在宁夏医科大学总医院住院治疗12天。入院诊断为：1.慢性肾衰竭（CKD5期），肾性贫血，肾性骨病，代谢性酸中毒；2.高血压病。宁夏医科大学总医院病案主诉中记载：“发现肾功能异常1年余，头痛、头晕1周”。现病史中记载：“患者1年前因右下肢溃破就诊于中卫市人民医院，……远程请我科医师会诊后完善风湿、免疫等继发因素后未见异常，诊断为“慢性肾衰竭”，给予“肾衰宁”等药物治疗。患者未定期复查。5月前患者出现恶心，无呕吐，伴有双下肢水肿，就诊于当地医院。……2月前患者及其家属为行进一步诊治，遂就诊于空军军医大学，完善肌酐为865umol/l，建议患者行血液透析治疗，患者拒绝。……”。原告2018年10月6日至10月18日在宁夏医科大学总医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付4204.75元；2018年10月23日至10月30日，在中卫市人民医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付2364.52元；2018年10月31日至11月13日，在宁夏医科大学总医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付5252.85元；2018年11月21日至2019年1月31日，在中卫市人民医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付2906.89元；2019年2月2日至5月3日，在中卫市人民医院的住院医疗费，扣除城乡居民统筹基本医疗保险部分，个人支付6331.1元。
本院认为：本案争议焦点在于原告是否应该主动履行如实告知义务，以及未履行主动告知义务是否影响保险合同效力的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。《中华人民共和国保险法》第十六条、中国大地财产保险股份有限公司补充住院医疗保险条款第十七条规定，保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。从上述规定可知，对于投保人的相关情况应由保险人提出询问，投保人只有在保险人提出询问时有如实告知义务，对自身状况没有主动告知的义务。本案中，首次投保和续保时，被告工作人员并未通过任何形式就原告身体状况提出询问，原告作为投保人没有向被告主动告知的义务。对于原告的身体情况，被告未行使主动询问权利，应自行承担相应后果。故，被告认为原告在明知患病的情况下，故意未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿责任的抗辩意见不能成立。
原、被告签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的规定，应属合法有效，双方当事人均应按照保险合同的约定履行各自的义务。原告按照约定交付保险费，保险事故发生后，被告亦应按照合同约定承担保险责任。根据大地个人综合意外险单中约定，原告住院治疗从而发生保险事故，适用《个人重大疾病保险条款（A款）》、《补充住院医疗保险条款》约定，被告应赔付原告重大疾病保险金50000元，补充住院医疗保险金18054.09元[（21060.11元－1000元）×90%]。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条的规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告万XX重大疾病保险金50000元、补充住院医疗保险金18054.09元，共计68054.09元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1502元，减半收取751元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于宁夏回族自治区中卫市中级人民法院。
审判员 李　静
二○一九年八月九日
书记员 马永晶