（2019）内07民终872号 人身保险合同纠纷 二审 民事 呼伦贝尔市中级人民法院 2019-08-15

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地内蒙古自治区**。
负责人：冯XX，经理。
委托诉讼代理人：申X，某保险公司职员。
被上诉人（原审原告）：孙XX，女，汉族，住辽宁省瓦房店市。
委托诉讼代理人：郭XX，内蒙古诺敏律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人孙XX人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2019）内0721民初568号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月31日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于'经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理'的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判某保险公司赔付孙XX理赔款4198.86元，并由孙XX承担本案诉讼费用。事实和理由：涉案保险合同已经明确约定保险赔付项目为住院医疗费用，亦明确约定免赔额为10000元，故对于孙XX外购器材的费用31500元不属于涉案保险合同的理赔范畴，另外，孙XX向案外人刘某提供身份证号码并给付刘某保险费用的行为应视为孙XX与刘某之间存在委托关系，根据相关法律规定，刘某对投保流程的操作所产生的后果应及于孙XX，故应视为某保险公司向孙XX履行了明确说明义务。综上，某保险公司应按合同约定向孙XX进行赔偿4198.6元，请求二审法院支持某保险公司的上诉请求。
孙XX辩称，在孙XX投保的保险合同中约定保险金额为100万元，孙XX住院期间共支付住院医疗费用58306.53元，扣除合作医疗报销的12607.67元，剩余45971.86元某保险公司应依约向孙XX赔付。在孙XX投保时，某保险公司并未向孙XX交付保险条款，亦未就相关条款向孙XX进行提示说明，故某保险公司主张依据的保险条款不发生法律效力。请求二审法院驳回某保险公司的上诉请求。
孙XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔付医疗费45971.86元。
一审法院认定事实：2018年3月29日，孙XX向某保险公司投保中高端住院医疗保险，保险内容为住院医疗，保险金额为1000000元/人，免赔额为10000元/人，保险期间自2018年3月29日零时至2019年3月29日零时。2018年6月2日，孙XX在大连付家庄医院体检时发现左肺上叶结节。2018年6月11日，孙XX入瓦房店市中心医院进行住院治疗，诊断为左肺上叶结节性质待查。2018年6月25日，孙XX于瓦房店市中心医院接受胸腔镜下左上肺舌段切除术、胸腔闭式引流术。手术中孙XX个人使用通用设备'腔镜切割吻合器及钉'，支出31500元。孙XX为此次医疗支出门诊检查费273元，住院医疗费26806.53元，其中医保统筹支付12607.67元，孙XX个人支付14198.86元。
一审法院认为，孙XX向某保险公司投保中高端住院医疗保险，双方形成保险合同关系并生效。孙XX在保险期间内住院治疗，孙XX因病住院治疗产生的医疗费用，应属双方订立保险合同的保险责任范围。某保险公司抗辩称孙XX提交的医疗器械发票不能证明所载设备系孙XX本人使用，该院认为该发票所载设备与孙XX手术记录相吻合，且有孙XX经治医院出具的证明，故因使用该通用设备支出的31500元，应为孙XX医疗过程中必要且合理的支出，某保险公司应按保险合同的约定予以赔偿。某保险公司抗辩称，保险的免赔额为10000元/人，该院认为，涉案保险合同中的免赔额条款依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，应认定为免除保险人责任条款。某保险公司未能提供证据证明在孙XX投保时，某保险公司对涉案保险合同的免责条款向孙XX进行了提示和明确说明。也未提交证据证明，在孙XX投保时某保险公司未将保险条款给付孙XX或者在投保时孙XX在网页上可以直观阅读保险条款。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款不发生效力。据此某保险公司抗辩免赔额10000元的主张,该院不予支持。关于保险金的核定，本案保险险种保险责任系被保险人在住院期间必要合理的医疗费用，故孙XX门诊检查支出，不属保险责任，某保险公司不应赔偿，孙XX住院医疗费用共计58306.53元，扣除医疗保险报销12607.67元，某保险公司应赔偿45698.86元。
综上理由，依照上述法律规定及《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条的规定，判决：被告某保险公司于本判决生效后三日内赔偿原告孙XX保险金45698.86元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费949.3元，减半收取474.65元（原告已预缴），由被告某保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为，某保险公司应向孙XX赔偿的保险金数额如何确定。
孙XX在某保险公司投保了中高端住院医疗保险，在某保险公司提交的该保险单上载明的保障内容为'住院医疗'，在某保险公司提供的保险条款中亦载明在涉案险种中，某保险公司的保险责任为'被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用'。现某保险公司认为孙XX外购医疗器材费用不属于保险责任，对此本院认为，首先，孙XX在就诊过程中购买医疗设备并支付了相应费用的事实存在；其次，在某保险公司提供的保险条款中亦未明确将购买医疗设备所支付的费用排除在涉案保险合同的保险责任之外；再次，某保险公司并未提供充分证据证明孙XX购买该医疗设备并非'合理且必需'，而孙XX一审提交的医院出具的证明能够证实购买该设备系治疗活动所必须进行的活动。故综合以上理由，本院对某保险公司关于购买医疗设备的费用不应计算在保险金之内的上诉理由不予支持。
关于涉案保险合同的赔偿额是否应扣除免赔额10000元，根据本案事实，涉案保险投保方式为电子投保，而某保险公司并未将纸质保险条款等材料向孙XX交付，另外，电子投保的过程也并非由孙XX完成，而是由某保险公司的工作人员刘某代为完成，故在此过程中，某保险公司并不能证明其已经就相关保险条款的内容向孙XX进行告知和说明或推定孙XX已经知晓保险条款内容。故根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于'对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力'的规定，保险条款中关于约定免赔额的条款不产生效力，某保险公司仍应按孙XX实际支出的住院医疗费用进行理赔。
关于某保险公司上诉称孙XX与刘某之间为委托代理关系的上诉理由，因刘某为某保险公司的工作人员，刘某为孙XX办理保险合同系履行保险从业人员的工作职责，应认定为职务行为，故某保险公司的该项上诉理由并无法律依据及事实根据，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费949.3元，由中国太平洋保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李洪波
审判员　　王丽英
审判员　　印　帅
二〇一九年八月十五日
书记员　　吴　双