（2019）冀01民终9316号 人身保险合同纠纷 二审 民事 石家庄市中级人民法院 2019-08-20

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地河北省石家庄市桥西区。
负责人：王X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：柴X，河北冀华律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：唐X，男，汉族，住石家庄市长安区。
法定代理人：赵XX，女，汉族，住石家庄市长安区，系唐X之母。
上诉人因与被上诉人唐X人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2019）冀8601民初463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月29日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.请求二审法院撤销原判，依法改判某保险公司不承担任何赔偿责任。2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实和上诉理由：一、根据保险条款约定牙齿修复不属于保险责任，某保险公司不应承担赔偿责任。二、一审法院对于损失认定不准确应予以重新认定。综上所述，请求二审法院支持其上诉请求，依法改判某保险公司不承担任何赔偿责任。
唐X答辩称，某保险公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。
唐X向一审法院起诉请求：1.依法判令某保险公司赔付治疗费881元；2.种牙治疗费8810元、诉讼费、误工费300元。
一审法院认定事实：唐X于2018年9月13日在学校上学时不慎摔倒，致左门牙牙冠折断。在口腔医院做牙齿暂封治疗，花费881元。医生叮嘱，每隔两三月复查牙神经，在18周岁成人后做种牙治疗，大概费用是8810元。唐X在被告处投有相关保险，意外发生在保险期间。
一审法院认为，某保险公司与唐X签订的学生、幼儿意外伤害身故保险（附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险）均是双方的真实意思表示，内容符合法律规定，合同合法有效。双方应当以诚实信用为原则，按照合同约定全面履行各自的权利义务。根据附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版）2.1保险责任规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构进行门诊、急诊治疗，保险人按下列约定给付门诊急诊医疗保险金：（1）对于被保险人每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险，公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外门诊急诊医疗保险金。免赔额，赔付比例及门诊急诊限额由投保人保险，双方约定，并在保险单中载明。”唐X持有的保险单载明“门诊急诊费用补偿每人保险金额2000元，给付比例90%，每次事故免赔额100元”。此案中，唐X因意外伤害产生急诊治疗费用，属于保险责任范围。此案的争议焦点是：某保险公司能否依据免责条款免除其保险责任。根据附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版）2.3.1责任免除项下（13）项：“任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）保险人不承担给付保险金责任”。唐X已经完成的治疗不属于该项中的情形。后期桩冠修复，虽然符合保险合同的免责情形，但由于某保险公司没有证据证明已将该保险条款向唐X进行了有效交付，故该免责条款因其未能尽到提示义务而不产生效力。某保险公司应当在保险赔偿限额内予以赔偿。唐X的损失如下：一、已经产生的治疗费用，唐X当庭提交了门诊治疗收费单据881元，该院予以确认；二、后期桩冠修复的费用，唐X在省口腔医院门诊记录显示“查：21冠唇舌向自牙颈部处折断、露髓。处：行活髓切断术，玻璃暂封。定期复查”当庭唐X拨打省口腔医院电话确认：唐X需十八岁后进行桩冠修复，最低费用为国产材料2100元。该院认为唐X进行后期的门诊桩冠修复是必要且合理的，故该院对该费用予以确认。关于唐X主张的误工费因不在保险赔偿责任范围，该院不予支持。综上所述，唐X要求某保险公司在保险责任限额范围内赔偿意外伤害医疗保险金的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，该院应予支持。依据保险合同约定的计算方法：（治疗费881元＋桩冠费2100元）X90%—免赔额100元＝2671元。因唐X投保保险金额为2000元，故该院对超出的部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四之规定，一审法院判决如下：一、某保险公司于判决生效之日起十日内给付唐X保险金2000元；二、驳回唐X的其他诉讼请求。案件受理费50元，减半收取计25元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据,本院查明事实与一审查明一致。
本院认为，根据当事人上诉、答辩情况，本案的争议焦点：一是本案诉涉牙齿修复是否属于保险责任；二是对唐X的损失数额认定是否准确。
关于诉涉牙齿修复是否属于保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”虽然本案诉涉保险合同中存在免责条款，牙齿修复亦属免责情况，但由于某保险公司没有证据证明已将该保险条款向唐X进行了有效说明，一审法院认为该免责条款因其未能尽到提示义务而不产生效力并无不妥。故某保险公司应当在保险赔偿限额内予以赔偿。
关于唐X的损失数额认定是否准确的问题。唐X在省口腔医院门诊记录显示“查：21冠唇舌向自牙颈部处折断、露髓。处：行活髓切断术，玻璃暂封。定期复查”一审庭审中唐X拨打省口腔医院电话确认：唐X需十八岁后进行桩冠修复，最低费用为国产材料2100元。故一审法院认为唐X进行后期的门诊桩冠修复是必要且合理的，对该费用予以确认应属无误。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　贾　虹
审判员　李　超
审判员　邢秀杰
二〇一九年八月二十日
法官助理聂瑞强
书记员王歌