（2019）赣0502民初8756号 人身保险合同纠纷 一审 民事 新余市渝水区人民法院 2019-11-22

原告：新余高新区伟辉建筑工程有限公司，住所地新余市高新区。
法定代表人：彭XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：肖X、艾XX，江西袁河律师事务所律师。
某保险公司：某保险公司，住所地新余市渝水区。
负责人：廖XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：晏XX，该公司员工。
原告新余高新区伟辉建筑工程有限公司（下称原告）与某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月11日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月5日公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人肖X、艾XX和某保险公司委托诉讼代理人晏XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令某保险公司向原告支付医疗费2237.4元、意外身故保险金600000元，合计602237.4元；2.本案诉讼费用由某保险公司承担。事实和理由：原告承揽了位于扬州市广陵区李典镇秀清村的扬州恒润海洋中共有限公司高强度工业用板项目。2019年3月19日，原告为其在该项目工作的员工向某保险公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，约定：原告在该项目工作的员工每人意外伤害保险金额为60万元，每人意外医疗保险金额为6万元，总保费为5.6万元，保险期间为2019年3月19日起至2019年8月15日止。2019年4月24日，原告在上述项目工作的员工包金波在项目部宿舍生活区发生意外，在被送往武警江苏省总队医院途中死亡，属保险事故。事故发生后，原告赔偿死者家属包括死亡赔偿金等费用，后死者包金波亲属自愿将保险权益转让给原告，由原告向某保险公司进行索赔。原告在向某保险公司提出索赔申请后，某保险公司以涉案事故属保险公司责任免除范围为由拒赔。为维护自身合法权益，故原告向本院提起诉讼，并提出上列诉请。
某保险公司辩称，首先，包金波是否属于保险合同内的权益人，原告未提供劳动合同予以证明；其次，根据医院出具的诊断证明，证实包金波的死亡原因系猝死，根据保险条款第六条第四项之约定，被保险人猝死的，保险人不承担给付保险金的责任；第三，原告起诉的赔付金额与其赔偿给被保险人家属的金额不一致。综上，请求法院驳回原告的全部诉请。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人提交了如下证据：建筑施工人员团体保险单、保单条款；包金波门诊病历、医疗费发票、居民死亡医学证明书、收条、周四牙银行交易明细、包金波户口本、继承人身份证明及权益转让书、某保险公司的拒赔通知书；2019年10月23日原告对保险经办人李磊做的询问笔录、2019年4月26日某保险公司对原告员工姚杰做的的询问笔录。双方当事人对以上的证据的三性均未提出异议，故本院予以确认并在卷佐证。
根据以上确认的证据，本院认定事实如下：
2019年3月13日，原告为其承建的扬州恒润海洋重工有限公司高强度工业用板项目投保了大地建筑施工人员团体保险，该保险适用的条款是建筑工程施工人员团队意外伤害保险条款（C款）和大地附件建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款；保险期间自2019年3月19日0时起至2019年8月15日24时止；特别约定：被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按90%的比例进行赔付。原告在投保单上第九部分投保人声明：“1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。……”处签章确认。
2019年4月24日13时许，原告在上述项目中工作的员工包金波在项目部宿舍生活区准备上班时突然倒地，在被送往武警江苏省总队医院的途中于14:09分死亡。武警江苏省总队医院急诊室出具居民死亡医学证明（推断）书上载明死亡原因为猝死，期间花费急诊医疗费共计2237.4元。事故发生后，原告与包金波的继承人达成协议，由原告向其继承人支付赔偿款37万元。包金波继承人在收到37万元赔偿款后，向原告出具保险赔偿权益转让书，同意某保险公司将理赔款支付给原告。原告遂向某保险公司申请理赔，某保险公司于2019年5月30日向其出具拒赔通知书。
建筑工程施工人员团队意外伤害保险条款（C款）第六条第（四）项约定：被保险人猝死，保险人不承担给付保险金的责任。在释义章中，意外的定义是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；猝死的定义是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安机关的鉴定为准。
本院认为，原告与某保险公司签订的《大地建筑施工人员团体保险合同》，其内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，依法应受法律保护。原告依约支付了保险费，某保险公司应当按照合同约定支付保险金。本案的争议焦点为：1.包金波是否属于本案的被保险人；2.某保险公司对于免责条款是否尽到提示说明义务，该免责条款是否对原告生效；3.某保险公司对包金波的死亡事故是否应该承担给付保险金的责任，如果应该给付，应给付的金额是多少。
关于第一个争议焦点，本院认为，虽然原告与包金波未签订劳动合同，但根据事故发生后某保险公司所作的询问笔录及拒赔通知书，可知包金波系原告项目部的工作人员，且某保险公司在原告提出理赔申请之后，未在拒赔通知书中对包金波属于被保险人提出过异议，仅仅是认为包金波的猝死属于免责事由而拒赔。综上本院认定包金波系本案案涉保险合同的被保险人。
关于第二个争议焦点，本院认为，根据《最高人民法院关于适用<中国人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案案涉保险合同适用的是建筑工程施工人员团队意外伤害保险条款（C款），该条款对其中的责任免除部分的字体进行了加粗加黑，并且对“猝死”进行了书面释义，根据某保险公司提供的原告签章确认的投保人声明，可认定某保险公司已经将条款提供给了原告并履行了提示和明确说明义务。
关于第三个争议焦点，本院认为，虽然武警江苏省总队医院急诊室对包金波的死亡事故，出具的居民死亡医学证明（推断）书上载明死亡原因为猝死，但是并未记载是否系因潜在疾病、机能障碍或其他原因而导致的猝死。换言之，该医院出具的证明书上仅是对包金波在送医途中突然死亡的初步诊断，这里的猝死仅能理解为死亡的一种表现形式。因此，不能仅凭该医院急诊室作出的猝死诊断就得出包金波的死亡不是意外伤害所导致，而应通过权威的鉴定来确定猝死的诱因。对于包金波的死亡原因是否属于保险条款中定义的猝死，某保险公司应负举证责任，但某保险公司并未提交任何证据证实包金波在死亡之前存在任何疾病或者机能障碍，亦未提交在其死亡之后向原告提出过对包金波进行尸检以确定真正死亡原因之证据，故某保险公司应当承担举证不能的法律后果，即某保险公司应对包金波的死亡事故承担给付保险金的责任。至于应给付保险金的金额问题，本院认为，虽然案涉保险合同的被保险人身故保险金限额为60万元，但包金波死亡之后，原告与其继承人达成协议，由原告先行赔付其继承人共计37万元，之后包金波的继承人将保险权益转让给原告。由此，本院认定，被保险人包金波的继承人仅主张37万元的赔偿款，其余部分已视为放弃，故原告向某保险公司主张理赔的身故保险金金额亦不能超出37万元，故对原告要求某保险公司支付身故保险金37万元的诉请，本院予以支持，对于超出部分，本院不予支持。关于医疗费2237.4元的主张，根据双方的保险条款特别约定，应先扣除100元免赔额，再按90%的比例赔付，故某保险公司应赔付的医疗费为1923.66元[（2237.4元-100元）×90%]。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条和《最高人民法院关于适用<中国人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：
一、某保险公司某保险公司应于本判决生效之日起十日内向原告新余高新区伟辉建筑工程有限公司支付被保险人意外身故保险金370000元、医疗费1923.66元，合计371923.66元；
二、驳回原告新余高新区伟辉建筑工程有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4911元，由原告新余高新区伟辉建筑工程有限公司负担1472元，某保险公司某保险公司负担3439元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省新余市中级人民法院。
审 判 员　胡淑燕
二〇一九年十一月二十二日
法官助理　廖　雄
书 记 员　王　航