（2019）川15民终2304号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-11-04

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省成都市高新区、6层13-14号、10层7-9号、12、13、14层。
负责人：邹X，总经理。
委托诉讼代理人：王X，四川盛豪律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：代XX，男，汉族，住四川省宜宾市南溪区。
原审第三人：宜宾市南溪区长城建筑有限责任公司，住所地四川省宜宾市南溪区。
法定代表人：万XX，总经理。
上诉人因与被上诉人代XX、宜宾市南溪区长城建筑有限责任公司（以下简称南溪长城建司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市南溪区人民法院（2019）川1503民初1264号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市南溪区人民法院（2019）川1503民初1264号民事判决，依法改判；2.诉讼费由代XX负担。事实和理由：代XX不属于案涉保险合同约定的被保险人，代XX未举证证明其伤情符合案涉保险合同伤残保险责任的约定，本案不属于保险责任范围，某保险公司不应当承担给付保险金的责任。代XX的医疗费已经获赔，不应当重复获赔，保险责任条款不需要尽到提示和明确说明义务。请求二审法院依法予以改判。
代XX未予答辩。
南溪长城建司未予陈述。
代XX向一审法院起诉请求：1.某保险公司支付代XX各项经济损失共计65928元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年1月15日，南溪长城建司为承建案外人四川锦膳食品有限公司位于四川省宜宾市南溪区食品工业园区的调味品项目厂房建设工程（以下简称案涉工程），在某保险公司处投保了为期一年的“建筑施工人员团体意外伤害保险”（即主险，保险金额为30000000元）、“附加意外伤害医疗保险”（即附加险，保险金额为3000000元），保险期间从2016年1月16日起至2017年1月15日止。其中，案涉保险的投保单和保险单上均特别约定：1.本保单每人死亡、残疾责任限额600000元，意外医疗责任限额60000元；2.本保单每次事故每人医疗费用以被保险人实际支付的与当次事故相关符合社会医疗保险报销标准的治疗费用扣除免赔额100元后按80%比例在保单约定的相应责任限额内赔付；3.本保单被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；4.无其他特别约定。另保单所附“建筑施工人员团体意外伤害保险条款”第五条第二款第一项对“保险责任”之“伤残保险责任”条款约定为：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013）88号）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的……”其中，该条款中除“保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”这一部分内容系加黑字体外，其余内容均系一般字体。
2016年7月9日20时许，代XX因在案涉工程施工过程中提供劳务时受伤，受伤后在宜宾市南溪区人民医院住院治疗，产生医疗费3922.70元。代XX于2017年1月6日向宜宾市南溪区人民法院提起提供劳务者受害责任纠纷的民事诉讼，该案在审理过程中，经宜宾市南溪区人民法院组织鉴定，代XX参照人体损伤致残程度标准评定为十级伤残。四川省宜宾市南溪区人民法院审理后认为，代XX与南溪长城建司形成劳务关系，南溪长城建司因未提供合理的安全保护措施对代XX的损失承担80%的赔偿责任，并确定代XX的损失为82411.20元（含残疾赔偿金52410元、被扶养人生活补助费9638.5元）。据此，四川省宜宾市南溪区人民法院于2017年5月19日作出（2017）川1503民初67号民事判决书，判决第三人南溪长城建司赔偿代XX医疗费（含续医费）、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活补助费、鉴定费、交通费等各项损失共计65928.96元。判决后，南溪长城建司于2017年8月30日按照判决内容履行了赔偿义务。南溪长城建司向某保险公司理赔未果后，代XX向一审法院提起诉讼，请求依法保护其合法民事权益。
一审法院认为，南溪长城建司与某保险公司之间订立的人身保险合同依法成立，案涉事故发生于保险期间内，且代XX在保险合同约定的施工工程、施工地点内因提供劳务受到伤害，某保险公司应在保险限额内对代XX的合理损失承担给付保险金的保险责任。庭审中，某保险公司申请参照人身保险伤残评定标准对代XX的伤残等级进行重新鉴定，并抗辩应依据重新鉴定的鉴定意见对代XX的伤残损失进行认定。一审法院认为，人体损伤致残程度标准属现行实施的国家强制性标准，该标准在人民法院审理人体损伤致残程度鉴定案件中所普遍适用，而人身保险伤残评定标准系保险行业自行制定的行业标准，其评残标准明显高于国家标准，某保险公司所提供的格式合同中关于适用人身保险伤残评定标准的内容系减轻或免除保险人责任的条款，某保险公司应当对此向投保人履行足以引起注意的提示义务和明确说明义务，但保险合同中的该条款并未加粗加黑，而某保险公司仅提供南溪长城建司加盖印章的合同条款来证实其该项抗辩主张，其证据不足以证明其向投保人履行了法律意义上的提示和明确说明义务，属证据不足，依法应当承担举证不能的法律后果，故案涉保险合同关于适用人身保险伤残标准评定伤残等级的约定无效，一审法院对人寿财保四川分公司的该项辩论意见依法不予采信，对其要求按照人身保险伤残评定标准对代XX的伤残等级进行重新鉴定的申请也不予支持。现（2017）川1503民初67号生效民事判决书对代XX因本次事故发生的损失作出了认定，按照保险合同约定，某保险公司应当支付的意外伤害医疗保险金（3922.70元-100元）×80%=3058.16元、人身意外伤害死亡、伤残保险金62048.50元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第十八条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二）》第九条、第十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决：一、某保险公司于本判决生效之日起十日内向代XX给付保险金65106.66元；二、驳回代XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1448元，减半收取计724元，由某保险公司承担。
二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为：1.某保险公司对代XX的事故是否要承担保险赔付责任；2.人身保险伤残评定标准条款是否属于免责条款。
针对争议焦点1，即某保险公司对代XX的事故是否要承担保险赔付责任的问题。经本院审查，代XX的事故发生在投保人的工地并且系在施工过程中受伤已经有四川省宜宾市南溪区人民法院（2017）川1503民初67号生效判决书确认，并且判决投保人对代XX的损失承担赔偿责任。因而，某保险公司在代XX已举证证明属于保险事故的情况下，认为其不应该承担赔付责任的的上诉理由不能成立，本院不予支持。某保险公司认为代XX与投保人没有劳动关系，不符合被保险人的条件。但保险合同中并未约定被保险人必须要与用工单位签订劳动合同，且案涉合同为无记名保险，故在有生效判决确认事故发生的情况下，代XX符合保险合同约定的被保险人条件，某保险公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。
针对争议焦点2，即人身保险伤残评定标准条款是否属于免责条款的问题。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款。’”规定，人身保险伤残评定标准条款属于免责条款。
对于免责条款，保险人应当按照法律规定尽到提示和明确说明义务。而本案中保险单上无某保险公司所主张的行业标准的具体内容以及伤残等级所对应的具体给付比例，某保险公司未提交证据证明已向代XX交付了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”某保险公司不能证明其就该内容尽到了明确说明义务，应承担举证不能后果。因此本院对某保险公司提出的代XX伤残等级不符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，本案不属于保险责任范围的上诉请求不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1428元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司四川分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　郭美宏
审 判 员　彭晓烽
审 判 员　聂华竟
二〇一九年十一月四日
法官助理　华　涛
书 记 员　牟岑雪