（2019）湘07民终2054号 人身保险合同纠纷 二审 民事 常德市中级人民法院 2019-11-04

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省常德市。
负责人：宋XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：谢XX，该公司法务人员。
委托诉讼代理人：曾X，湖南协平律师事务所执业律师。
被上诉人（原审原告）：单XX，女，汉族，住湖南省桃源县。
委托诉讼代理人：毛XX，湖南劲鸣律师事务所执业律师。
上诉人因与被上诉人单XX人身保险合同纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2019）湘0702民初2249号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判某保险公司对该判决金额中的144000元不承担理赔责任，本案诉讼费由单XX承担。事实和理由:本案为保险合同纠纷，应当按照保险合同约定履行，单XX知晓本案合同条款的基本内容，某保险公司也尽到了充分说明义务，按照合同条款以及伤残等级的情形，理赔金额36000元，一审判决给付180000元违背了保险合同约定，明显多计算了144000元；即使按城镇标准和伤残赔偿的相关法律规定，也只理赔146792元，一审判决该项给付180000元明显不当，该错误判决导致上诉人多承担33208元。
单XX辩称，本案为保险合同纠纷，按照保险合同处理无异议，单XX只收到了保单的抄件，并没有收到相应的合同条款，投保人并不知情合同条款内容，抄件也没有合同其他条款内容，某保险公司请求按照合同条款内容处理本案，不符合法律规定，某保险公司的伤残等级及相关金额给付是按照侵权法律关系计算的，但本案为定额保险合同，不能按照某保险公司的计算方式计算。某保险公司的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持一审判决。
单XX向一审法院起诉请求：1.某保险公司向单XX赔偿意外残疾保险金180000元、意外医疗费用补偿14800元、意外住院津贴1710元，合计196510元；2.某保险公司承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2018年6月26日，单XX在某保险公司投保了意外伤害保险。保险内容如下：被保险人单XX，人数1人；保障内容：1.按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额180000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额18000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外住院津贴，每人保险金额63000元，每日津贴给付标准90元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数70日。保险期间共12个月，自2018年6月7日零时起至2019年6月6日二十四时止。保险合同的争议解决方式为诉讼。中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任中约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。单XX一次性支付了保险费300元。
另查明，2018年9月30日，单XX在清理废旧纸品时不慎被铁丝击伤左眼，造成左眼球破裂，在常德市第一人民医院住院治疗22天，单XX为此支付医疗费26554.88元（其中住院医疗费26109.88元，门诊医疗费445元）。2019年1月18日，案外人武陵区汶伽废旧收购站委托常德市广德司法鉴定中心对单XX的伤残程度及相关医疗事项进行鉴定，该鉴定中于2019年1月21日作出常广德司鉴中心[2019]临鉴字第46号司法鉴定意见书，鉴定意见为：单XX左眼球破裂，玻璃体嵌顿，左眼眼内炎左眼球内异物，左眼球积血，玻璃体次全术后，左眼矫正视力指数/米（盲目3级），评定为玖级伤残。
一审法院认为，本案争议焦点为某保险公司应赔付单XX意外伤害保险金金额。单XX在某保险公司投保了意外伤害险，在保险期内发生保险合同约定的理赔事由，某保险公司应当按照保险合同约定支付保险金。某保险公司认为应根据《意外伤害保险条款》规定的按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条:订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示的或者明确说明的，该条款不产生法律效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，《意外伤害保险条款》中按伤残等级比例赔付的规定，应认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”，某保险公司应在签订合同时向单XX作出明确说明。但某保险公司未举证证明向单XX送达了应当作为合同组成部分的《意外伤害保险条款》，亦没有证据证明其已履行符合上述法律规定的说明义务，该《意外伤害保险条款》中的免责条款对单XX不产生法律效力，故某保险公司应按保单上约定的意外残疾保险金180000元进行赔付。关于意外医疗费用补偿，根据保单约定，每次事故免赔额100元，给付比例80%，某保险公司应赔付意外医疗补偿14300元（18000元×80%-100元）。关于意外住院津贴，单XX主张1710元，某保险公司无异议，予以确认。判决：某保险公司向单XX支付意外残疾保险金180000元、意外医疗费用补偿14300元、意外住院津贴1710元，共计196010元。案件受理费4230元，减半收取2115元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案二审的争议焦点为：某保险公司上诉请求不承担144000元的理赔责任的主张是否应当予以支持。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定:订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示的或者明确说明的，该条款不产生法律效力。本案中，单XX只收到了保险单抄件，并没有收到相应的合同条款，保险单抄件也没有合同其他条款内容，某保险公司也未能举证证明单XX收到相应的合同条款以及其对相应条款的内容以书面或者口头形式向单XX作出明确说明的事实。某保险公司诉称的单XX知晓本案合同条款的基本内容，某保险公司也尽到了充分说明义务的理由与本案事实不符，不能成立。保险单抄件载明“保障内容：按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额180000元”。保障内容具体明确，保险单抄件亦对该保障内容未有其他明确说明。单XX依据保险单抄件请求某保险公司给付保险金额180000元有合同依据和法律依据，一审判决予以支持并无不当。某保险公司上诉请求不承担144000元的理赔责任的主张不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3180元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　李　　浚
审判员　詹 险 峰
审判员　樊　　英
二〇一九年十一月四日
书记员　魏陈惠子