保险公司胜诉：乙型肝炎后肝硬化失代偿期，保险公司查明隐瞒既往病史从而拒赔

2025年01月27日
09:10
来源：公众号保险理赔案例研究
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商业保险作为风险保障的一种重要方式，在理赔环节常常因各种细节问题产生争议。其中，保险公司对免责条款的提示说明义务是否履行到位，以及同意投保能否等同于对特定风险的书面认可，成为焦点。万某与 XX 保险公司围绕癌症医疗保险理赔产生的纠纷，就集中体现了这些争议，值得我们进一步剖析其中的法律要点。

一、案件简要事实

2019 年 10 月 16 日，万某（微信名达芬奇XX）向 XX 保险公司工作人员陈XX通过微信发送医科大学第二医院出具的《诊疗证明书》，诊断结果为原发性肝癌、肝硬化失代偿、脾大、腹水等，并建议住院治疗。11 月 4 日，万某向陈XX提供了邮箱及手机号码，当日，陈XX告知万某邮箱错误，并发送了支付成功的微信截图，显示投保成功，保费为 480 元，万某回复会将钱转给陈XX。

XX 保险公司的保险凭证显示，投保人及被保险人均为万某，年龄 57 岁，险种为《癌症医疗保险条款（2018）版》，癌症确诊费用和治疗费用保险金额均为 100 万元，保险费合计 960 元，保险期间自 2019 年 11 月 29 日 0 时起至 2020 年 11 月 28 日 24 时止，保险单号码为 5549 保单。保险条款对赔付比例、免赔额等作出了明确规定，同时责任免除部分载明被保险人在合同生效前所患或已出现的癌症等情况，保险人不承担保险责任。

2020 年 1 月 15 日至 2 月 5 日，万某在医科大学第二医院住院治疗，出院诊断为肝恶性肿瘤等多种病症，产生住院医疗费 40494.58 元，万某垫付了 17706.18 元。2020 年 3 月 13 日至 4 月 23 日，万某再次住院治疗，出院诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期等，产生住院医疗费 46474.73 元，万某垫付了 13578.38 元及 34.97 元。2020 年 4 月 17 日，XX 保险公司向万某发出《拒赔通知书》，以万某在 2013 年已确诊乙肝肝硬化代偿期，投保时未如实履行告知义务，隐瞒既往病史为由，拒绝承担给付保险金责任。

万某曾于 2018 年通过陈XX发送的链接完成投保，险种、保险金额等与 2019 年类似，保单号为 8148 保单。万某根据 8148 保单申请赔偿，后双方达成《调解协议》，XX 保险公司一次性支付万某 147206.64 元，但支付后保险责任是否有效按合同及保险法规定执行，万某不得再以超出规定范畴的理由索赔。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，被保险人万某在 2013 年已经被确诊为乙肝肝硬化代偿期，公司通过后期调查获取的医院病历可以证实这一事实。然而，在 2019 年万某投保《癌症医疗保险条款（2018）版》时，却并未如实向保险公司履行告知义务，故意隐瞒了这一既往病史。根据《保险法》第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，且不退还保险费。同时，保险合同第十条责任免除部分明确指出，被保险人在本合同生效前所患或已出现的癌症、症状、体征，保险人不承担保险责任，除非保险人在承保时已知晓并做出书面认可。万某的情况明显符合上述拒赔情形，因此，保险公司对万某本次住院治疗不承担给付保险金责任。

三、法院认为

本案争议焦点在于 XX 保险公司对于免责条款是否尽到提示说明义务，以及其同意万某投保是否视为作出书面认可。

对于免责条款的提示说明义务，首先，陈XX在 2018 年 11 月 28 日已向万某发送了保险条款，且 2018 年万某本人操作投保时，投保页面末端有 “我已阅读投保须知、保险条款同意投保” 的标红按钮，点击打 “√” 才能完成支付，同时保险条款中的责任免除条款也已加黑，这表明保险公司对免责条款已尽到提示、说明义务。而 2019 年的保单与 2018 年涉及的保险条款一致，万某称不知晓该条款，法院不予支持。其次，2019 年万某通过微信向陈XX发送投保所需信息，并在陈XX询问后回复会转钱，这足以说明万某授权陈XX进行投保，陈XX代投保产生的法律后果应由万某承担，且此时保险公司对免责条款也已尽到提示、说明义务。

对于 XX 保险公司同意投保是否视为书面认可，从保险合同的性质来看，癌症医疗保险是商业保险，具有射幸性，风险事故应是不确定的，万某患肝癌时投保，风险必然发生，若将同意投保视为书面认可，与保险合同特征不符，且该保险赔偿范围包括其他癌症，不能因同意投保就认定同意对肝癌投保。从公平角度讲，若如此认定，万某缴纳 960 元保费，保险公司就需支付不高于 100 万元的保险金，对保险公司显失公平。此外，保险条款对投保前患癌和保险期间患癌的赔偿条件进行了区分，保险公司主张对投保前患癌需另外出具书面认可才赔偿更符合合同目的。虽然保险公司明知万某患肝癌仍同意投保存在操作不当，但不影响免责条款效力，因保险公司已尽到提示说明义务且未出具书面认可，所以法院对万某要求赔偿的请求不予支持。

四、何帆律师评析

在本案中，万某与 XX 保险公司的纠纷主要围绕保险合同的告知义务和免责条款的效力。万某虽认为保险公司未尽到提示说明义务且同意投保即视为书面认可，但从法院查明的事实来看，保险公司在投保流程设计上对免责条款已尽到合理提示义务，且万某在 2018 年自行投保时也应知晓相关条款。同时，保险合同的性质和公平原则决定了不能简单将同意投保等同于对特定疾病的书面认可。对于投保人而言，投保时应如实告知自身健康状况，避免因隐瞒病史导致后续理赔纠纷；对于保险公司，在面对特殊情况投保时，应明确告知投保人是否会作出书面认可，规范操作流程，以保障双方权益。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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