保险公司以无法明确被投保人属于在职人员拒赔是否合理?#安徽保险理赔律师

2025年02月17日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险的世界里，合同内容是理赔的基石，证据则是开启理赔大门的钥匙。当投保人谢 XX 与 XX 保险公司在保险合同内容认定和证据有效性上各执一词，这场纠纷的走向又将如何？

一、案件简要事实

谢 XX 持有一张《在职人员综合保障方案（80+10）》照片，方案显示残疾保障意外伤害残疾限额 80 万元，意外医疗限额 10 万元，住院津贴 100 元每天，免赔 3 天，累计不超过 180 天，他称保险人认可按此方案理赔。然而，XX 保险公司对该保障方案并不认可，指出方案无形成时间、制作单位、制作人员，也未提及具体涉及的保险合同、保单号、投保人、被保险人等关键信息。

XX 保险公司则出示了团体人身意外伤害保险单、团体人身意外伤害保险（2013 版）条款以及投保单。保险单表明被保险人共 68 人，其中包含谢 XX，意外伤害每人限额 80 万元，意外医疗每人限额 10 万元，次免赔额 100 元，给付比例 80% ，保险期间从 2018 年 6 月 1 日零时起至 2019 年 6 月 1 日零时止。条款中约定，被保险人自意外伤害发生之日起 180 日内，因该次意外伤害直接导致符合《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。但谢 XX 对保险公司出示的这些材料均不认可，坚称系单方制作。

2019 年 5 月 8 日，谢 XX 在工作时不幸摔伤，先后在重庆市綦江区中医院、重庆市綦江区人民医院及重庆医科大学附属第一医院住院治疗。2020 年 6 月 18 日，XX 保险公司与谢 XX 共同委托重庆市弘正司法鉴定所对谢 XX 的伤残程度进行评定。2020 年 7 月 28 日，鉴定所出具司法鉴定意见书，认定谢 XX 的伤残等级综合评定为 9 级。不过，由于谢 XX 及其家属拒绝配合，暂未对其颅脑损伤所致智力减退进行评定。诉讼过程中，谢 XX 申请对其伤残等级按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒绝理赔的理由较为充分。首先，谢 XX 所提供的《在职人员综合保障方案（80+10）》照片，从证据效力角度来看，存在严重瑕疵。该照片缺乏形成时间，这使得保险公司无法确定该方案究竟是何时制定，是否在保险合同生效期间内有效，时间的不确定性直接影响了方案的适用性判断。同时，没有制作单位和制作人员的明确标识，也就无法确定该方案的权威性和来源的可靠性，无法知晓是保险公司官方制定，还是其他第三方随意制作的，这极大地降低了该证据的可信度。更为关键的是，方案中没有提及任何与保险合同紧密相关的信息，如具体的保险合同编号、保单号，这使得无法准确关联到谢 XX 所参与的保险合同；没有明确投保人，就难以确定保费缴纳等关键投保环节是否合规；未标明被保险人，也无法确认该方案是否确实针对谢 XX 本人。所以，从证据的真实性、关联性和合法性三方面考量，该方案照片不能作为认定双方保险合同内容的有效依据。

而对于保险公司自己提供的团体人身意外伤害保险单、团体人身意外伤害保险（2013 版）条款以及投保单等材料，谢 XX 却不予认可，声称是单方制作。但这些材料是保险公司按照正常的保险业务流程出具的，有完整的保险业务记录和规范的格式，涵盖了保险合同成立所需的各项基本要素，如被保险人信息、保险金额、保险期间、保险责任范围等，本应是具有法律效力的。然而，由于谢 XX 的质疑，双方在保险合同内容的认定上产生了巨大分歧，这也成为保险公司拒赔的重要原因之一。另外，虽然谢 XX 被鉴定为 9 级伤残，但在鉴定过程中，其及其家属拒绝配合对颅脑损伤所致智力减退进行评定，这可能影响最终的伤残评定结果以及保险金的准确计算，基于此，保险公司也有理由拒绝在此时进行理赔。

三、法院认为

虽然谢 XX 与 XX 保险公司之间存在保险合同法律关系，但谢 XX 仅提供的《在职人员综合保障方案（80+10）》照片，因保险公司不认可，且其自身证据效力不足，不足以确认双方保险合同内容，同时谢 XX 又未提供其他能证明双方保险合同具体内容的证据，所以谢 XX 的请求缺乏事实依据，法院对其重新鉴定申请也不予准许。XX 保险公司自认双方具有保险合同关系，且愿意承担的保险责任为残疾保险金 16 万元，法院对这一自认予以确认。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险纠纷的关键往往在于保险合同内容的认定以及证据的有效性。谢 XX 虽遭遇不幸，但在证据准备上有所欠缺，仅靠一张存在诸多瑕疵的方案照片难以支撑其诉求。而保险公司在业务操作和证据留存上相对规范，不过面对谢 XX 对其单方制作材料的质疑，也未能完全消除争议。对于投保人而言，在签订保险合同及后续理赔过程中，务必妥善保存各类有效凭证，明确合同关键内容，避免因证据不足导致权益受损。对于保险公司来说，在提供保险条款和相关材料时，应确保投保人充分理解并认可，减少纠纷发生。同时，在鉴定环节，各方应积极配合，以确保鉴定结果的准确性和公正性，保障保险理赔的顺利进行。这样一来，无论是投保人还是保险人，都能更好地维护自身权益，促进保险行业的健康发展。

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