保险公司拒赔伴有精神病性症状的重度抑郁发作合理吗？#蚌埠保险理赔律师

2025年02月16日
10:15
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

当保险理赔遭遇免责条款的阻碍，投保人的合理诉求与保险公司的拒赔主张激烈碰撞。本案里，围绕精神疾病免责的争议，能否在法律的天平下找到公正的答案？

一、案件简要事实

2021 年 7 月 15 日，杨 XX 以其子女王 XX 为被保险人，向 XX 保险公司重庆分公司投保了国寿小博士综合保险。保险期间自 2021 年 7 月 16 日零时起至 2022 年 7 月 15 日二十四时止，总保费 365 元，总保额 482000 元，涵盖意外伤残、意外及疾病住院费用补偿、住院定额给付等多项保险责任，并对各项责任的保额、赔付比例及免赔额等做了详细约定。

2022 年 4 月 8 日，王 XX 因抑郁状态急诊转入重庆医科大学附属大学城医院住院治疗，主要诊断为伴有精神病性症状的重度抑郁发作，还有睡眠障碍等其他诊断。5 月 5 日出院，住院 27 天，医疗总费用 20340.22 元，医保范围内金额 16671.53 元，报销 9316.29 元，个人自负 11023.93 元。杨 XX 要求 XX 保险公司按照保险合同约定进行理赔。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据《国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013 版）利益条款》和《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A 款）利益条款》以及《国寿附加乐学无忧住院定额给付医疗保险（A 款）利益条款》的相关规定，被保险人的精神和行为障碍属于责任免除范围。在本案中，王 XX 所患的伴有精神病性症状的重度抑郁发作属于精神和行为障碍范畴，所以公司不承担给付保险金的责任。

保险公司还称，虽然保险通过互联网销售，但实际上是面对面投保。销售人员在审核投保人身份后，将投保链接发送给投保人，链接中对相关须知事项及免责条款都进行了告知和提示，投保人需点击阅读并同意才能进入下一个环节。而且在投保过程中，系统会向投保人提供的手机发送短信验证，确保是投保人本人操作，只有输入短信验证码才能完成投保，已尽到了告知义务。

三、法院认为

杨 XX 为子女王 XX 投保，保险合同成立。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，保险人对免责条款需作出提示和明确说明，否则该条款不产生效力。XX 保险公司称王 XX 疾病属免责情形，但保险单仅让登录网站查询条款，未载明具体免责条款，且公司既未提交投保单，也未提交网络销售交易记录，无法证明尽到明确说明义务，应承担举证不能后果，免责条款对投保人无效。所以，XX 保险公司应按合同约定承担保险责任，并根据合同约定计算出应支付的补偿医疗保险金和定额医疗保险金合计 7548.67 元。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同中免责条款的告知和说明义务至关重要。保险公司虽主张已通过线上流程履行告知义务，但因未能提供关键证据而败诉。这提醒保险公司，在销售保险产品时，务必以清晰、明确且可留存证据的方式向投保人履行免责条款的告知和说明义务，避免产生纠纷时无法举证。对于投保人而言，在投保过程中也应仔细阅读保险条款，尤其是免责条款，明确自身权益和风险。同时，在发生保险事故后，要及时与保险公司沟通，并通过合法途径维护自身权益。如此，才能使保险真正发挥其应有的保障作用，减少不必要的纠纷和损失。

保险公司以投保时职业不符拒赔该怎么办？#芜湖保险理赔律师

多次因骨质疏松、骨折等疾病住院治疗，保险公司认为被投保人是因遗传性疾病住院治疗拒赔怎么办？#淮南保险理赔律师

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566