诊断直肠腺癌住院，保险公司以曾患有冠心病拒赔怎么办？#漳州保险理赔律师

2025年02月18日
11:30
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同是保障的基石，可免责条款的模糊与投保人告知义务的界限，却在本案中引发了轩然大波。究竟谁能在这场争议中站稳脚跟？

一、案件简要事实

2018 年 1 月 25 日，原告杜 XX 通过被告 XX 保险公司大足公司投保 “爱健康个人中高端医疗保险” ，涵盖一般医疗保险金责任（保额 100 万）、恶性肿瘤医疗保险金责任（保额 100 万）和恶性肿瘤住院津贴保险金责任（保额 1.8 万），赔付比例 100% ，保费 778 元，保险期至 2019 年 1 月 24 日。到期前，杜 XX 续保一年，缴纳保费后拿到保险单号为 8819012619270513472 的电子保单纸质件，保单明确了各险种保额、免赔额、赔付比例等。

2019 年 7 月 30 日，杜 XX 因直肠腺癌住院8 天，花费住院医疗费 56342.55 元，扣除医保统筹支付 6240.03 元后，自付 50102.52 元。9 月 23 日，杜 XX 向 XX 保险公司大足公司提交理赔申请，却遭对方以 “2017 年诊断患有冠心病，2018 年曾住院治疗冠心病” 为由口头拒赔。2020 年 5 月 8 日，杜 XX 向法院提起诉讼，要求保险公司履行赔付义务。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司大足公司认为，原告杜 XX 在 2017 年就已被诊断患有冠心病，并且在 2018 年还因冠心病住院治疗。他们秉持着保险合同中对于既往症的相关规定，认定杜 XX 的此次患病情况属于投保前就存在的健康问题，属于保险合同的免责范畴。保险公司认为，在保险行业中，对于被保险人投保前已有的疾病，通常是不在保险赔付范围内的，这是为了控制保险风险，确保保险业务的稳定运营。而且，他们认为杜 XX 在投保时，没有如实告知自己患有冠心病这一重要健康状况，这一行为违反了投保人如实告知的义务，可能影响到保险公司对风险的评估和保费的确定。所以，基于上述原因，保险公司坚决拒绝向杜 XX 支付此次因直肠腺癌产生的医疗费用理赔款。

三、法院认为

首先，保险公司未能证明已就免责条款向杜 XX 尽到提示说明义务；其次，保险公司主张杜 XX 患冠心病的证据是来源不明且无法核对原件的复印件，证明力不足，且杜 XX 的冠状动脉 CT 三维成像检查结果未见明显异常；再者，即便杜 XX 曾患冠心病，但其本次主张的是因直肠腺癌产生的恶性肿瘤医疗保险金，不属于免赔情形；另外，保险公司也未举证证明已解除保险合同。综上，法院认定保险公司拒赔理由不成立，应按合同约定承担赔付责任。因电子保单保险人一栏签章为 XX 保险公司重庆公司，且大足公司是其分支机构，故保险责任由重庆公司承担。杜 XX 主张的恶性肿瘤医疗保险金 44102.52 元及住院津贴保险金 800 元在赔付范围内，重庆公司应依法理赔。

四、何帆律师评析

从本案可以看出，保险合同纠纷中，关键在于保险条款的效力以及双方的举证责任。保险公司作为专业机构，在拟定免责条款时，有义务对投保人进行充分的提示和说明，否则该条款不生效。同时，在理赔争议中，保险公司对拒赔理由负有举证责任，若证据不足则需承担不利后果。对于投保人而言，如实告知健康状况固然重要，但保险公司也不能随意扩大免责范围。本案提醒投保人在投保时要仔细阅读保险条款，了解权利义务，发生纠纷时及时收集证据维护自身权益；也告诫保险公司应规范经营，严格履行提示说明义务，避免不必要的法律风险。

没有了

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