摔伤后确诊癫痫，保险公司以属于非意外事件拒赔该怎么办？#合肥保险理赔律师

2025年02月17日
10:10
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同中等待期与免责条款该如何正确适用？面对癫痫疾病是否先天性的争议，法院又会做出怎样的判断？让我们走进这起保险纠纷。

一、案件简要事实

邓某 XX 是潼南区某小学校学生。2023 年 3 月 22 日中午，邓某 XX 在校用餐后意外摔倒，当时没有明显外伤，所以未前往医疗机构就诊。一周后的 3 月 30 日，邓某 XX 突发抽搐，被送往遂宁市中心医院检查治疗，产生门诊医疗费 511.1 元。随后从 4 月 4 日到 4 月 17 日，邓某 XX 在重庆小米熊儿童医院住院治疗 13 天，确诊 “癫痫”，产生门诊医疗费 3784.72 元、住院医疗费 13303 元。在 3 月 30 日至 6 月 6 日期间，邓某 XX 还因自身疾病在潼南区人民医院、重庆医科大学附属儿童医院进行门诊治疗，分别产生门诊医疗费 823.99 元、4515.64 元。

2022 年 9 月 13 日，邓某 XX 的母亲为其在 XX 保险公司投保了学生幼儿人身意外伤害保险（2020 版）及多项附加险，保险期间自 2022 年 9 月 1 日 0 时至 2023 年 9 月 1 日 0 时，涵盖意外伤害、疾病住院医疗等保障内容及相应保险金额。邓某 XX 及其家人依据保险合同，向 XX 保险公司提出理赔申请，要求赔付因治疗产生的各项费用。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，首先，邓某 XX 于 3 月 22 日摔倒后未就医检查，无法证明后续因 “抽搐” 产生的治疗费用与此次摔倒存在因果关系。摔倒一周后才出现抽搐就医，时间间隔较长，很可能是其他原因导致疾病发作，而非摔倒意外所致，所以这部分费用不属于学生幼儿人身意外伤害保险及相关附加意外保险的保障范围，不应予以赔付。

其次，对于邓某 XX 所患 “癫痫” 的赔付问题，保险公司辩称该疾病可能属于先天性疾病。依据附加学幼疾病住院医疗保险合同，先天性畸形、变形或染色体异常等情形属于免责范围。若 “癫痫” 被认定为先天性疾病，那么这部分治疗费用也不应由保险公司承担。并且，保险公司还强调，即使抛开疾病性质不谈，邓某 XX 此次疾病住院治疗发生在保险生效后的 90 天内，按照保险条款规定，疾病身故及疾病住院医疗的等待期为 90 天，在此等待期内发生的疾病住院费用也不在赔付范围内。

三、法院认为

保险合同依法成立并生效。因原告证据无法证明意外摔倒与后续治疗有因果关系，所以相关医疗费认定为自身疾病产生，不属于意外伤害保险及相关附加意外保险保障范围。但邓某 XX 在重庆小米熊儿童医院治疗 “癫痫” 产生的住院医疗费 13303 元，属于附加学幼疾病住院医疗保险保障内容。虽然保险公司称 “癫痫” 系先天性疾病属免赔情形，但未举证证明，也未证明对免责条款尽到提示告知义务，所以不予采信。按照保险单赔付比例，被告应在 10000 元保险限额内向原告赔偿保险金。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险理赔纠纷核心在于事实认定与条款解读。投保人在投保时，应仔细研读保险条款，明确保障范围、免责情形及等待期等关键内容。被保险人出险后，要注意收集和保存能证明事故与保险责任关联的证据。保险公司在订立合同时，对免责条款有明确提示和说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司因举证不足及未履行告知义务而败诉。这也提醒保险公司规范操作，避免类似风险。对于投保人而言，在面对保险理赔争议时，应积极通过合法途径维护自身权益，依据法律和合同条款据理力争。

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