工伤鉴定为伤残八级，保险公司以鉴定结果存在偏差为由拒赔合理吗？#马鞍山保险理赔律师

2025年02月15日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同履行时，保险公司对鉴定结果存疑和住院材料核实的争议，如何在法律框架下找到平衡？

一、案件简要事实

2019 年 12 月 20 日，XX公司在 XX 保险公司投保团体人身意外伤害保险（13 版），被保险人数 11 人，主险团意险（13 版）每人保额 600000 元，保费 1268 元；附加意外医疗（16 版）每人保额 60000 元；附加意外伤害住院津贴（09 版 - 团体）每人保额 100 元 / 天，保险期间自 2019 年 12 月 21 日至 2020 年 12 月 21 日。特别约定明确了伤残鉴定、医疗赔付及住院津贴等标准，投保人声明注明免责条款告知事项，公司加盖公章并支付保费 13948 元。2020 年 1 月 3 日，被保险人田XX更正为孙XX。

2020 年 12 月 13 日，孙XX在车间工作时右手被机器压伤，送往重庆恒生手外科医院治疗 46 天，出院诊断为右手重度压伤等，产生医疗费 35223.7 元。2021 年 5 月 6 日被认定为工伤，同年 7 月 21 日经鉴定为伤残八级，无生活自理障碍。孙XX向 XX 保险公司理赔，要求赔偿残疾保险金 180000 元及住院津贴 5000 元，后撤回医疗费赔偿请求。庭审中，XX 保险公司无证据提交，书面申请重新鉴定孙XX工伤致残等级。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，虽然孙XX在保险期间内遭受意外伤害并被认定为工伤且鉴定为八级伤残，但公司对该鉴定结果存疑。保险合同虽约定依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180 - 2014）进行伤残鉴定，可该鉴定过程公司未参与监督，对鉴定的公正性和准确性有所担忧。并且，公司认为此次鉴定结果可能存在偏差，不能完全反映孙XX实际的伤残情况，担心按照此鉴定结果赔付会使公司承担不合理的赔偿责任。另外，关于住院津贴，公司认为需要进一步核实孙XX住院材料的真实性和完整性，确保符合合同中每次免赔 3 天、全年最多 180 天，且需提供当地二级及以上公立医院或指定非公立医院住院证明等材料的要求，在未完全核实清楚之前，不能轻易赔付。

三、法院认为

关于残疾保险金，保险合同合法有效，孙XX是被保险人且事故发生在保险期内，合同约定按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180 - 2014）确定伤残程度给付保险金，八级伤残给付比例 30%，故应赔付 180000 元，保险公司重新鉴定申请不符合法律规定，不予采纳。

关于住院津贴，按合同约定计算，孙XX住院 46 天免赔 3 天，应赔付 4300 元。

四、何帆律师评析

本案中，保险合同约定是关键。保险公司因对鉴定结果存疑和住院材料核实问题拒赔，但未能提供有效证据。法院依据合同条款和法律规定判决，体现了合同的约束力。这提醒投保人，要了解保险合同细则，保存好事故及治疗相关材料，以便顺利理赔；保险公司应严格履行合同义务，若对鉴定等有异议，需在法律框架内提供证据。同时，也凸显了保险合同订立时明确条款和履行过程中遵循诚信原则的重要性。

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