公司已支付了工伤保险待遇，还能理赔团体意外险吗？#雅安保险理赔律师

2025年02月14日
11:15
来源：公众号保险理赔案例研究
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一份团体人身保险合同，在意外发生后引发了一系列争议。从护理费与住院津贴的认定，到鉴定费的承担，再到保险金的归属，每一个争议点都考验着法律的尺度与合同的效力。

一、案件简要事实

2021 年 12 月 17 日，原告蒋 XX 所在的公司向 XX 保险公司投保团体人身保险，蒋 XX 在被保险人名单内。保险涵盖主险太平盛世团体意外伤害保险，保额 50 万元 / 人，还有附加的意外医疗保险、意外住院津贴医疗保险，保险期间从 2021 年 12 月 19 日至 2022 年 3 月 18 日，保费已按约缴纳。

2022 年 1 月 28 日，蒋 XX 在作业时被何某驾驶的轿车撞伤，交警认定何某负全责。蒋 XX 受伤后住院 59 天，伤情严重。2023 年 1 月，经 XX 保险公司委托鉴定，蒋 XX 伤情被评定为伤残 8 级，蒋 XX 支付鉴定费 1570 元。此前，蒋 XX 受伤被认定为工伤，经劳动能力鉴定为伤残九级，公司也支付了相应工伤保险待遇。

之后，蒋 XX 基于保险合同纠纷起诉，要求 XX 保险公司支付保险待遇 200000 元，包括残疾赔偿金 15 万（50 万 ×30%）、护理费 18000 元（200 元 / 天 ×90 天），并要求原公司配合。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司虽认可蒋 XX 受伤属于保险事故且伤残评定为 8 级，但对于赔付存在不同意见。首先，关于蒋 XX 主张的护理费，保险公司认为，根据保险合同条款，蒋 XX 主张的这笔费用应是住院津贴，按照合同约定日生活津贴为 100 元 / 天，而非蒋 XX 所主张的 200 元 / 天，所以对超出合同约定标准的部分不予认可。其次，对于蒋 XX 提出的鉴定费，保险公司表示，保险合同中并未将鉴定费纳入保险责任范围，因此不应由保险公司承担这笔费用。此外，蒋 XX 所在公司已向其支付了工伤保险待遇，公司认为蒋 XX 的损失已得到填补，保险金应归公司所有，这在一定程度上也影响了保险公司对赔付对象的判断。

三、法院认为

保险合同合法有效。蒋 XX 经鉴定为伤残 8 级，按合同约定，保险公司应支付意外伤害伤残保险金 15 万元（50 万 ×30%）。蒋 XX 住院 59 天，依附加险条款，保险公司应支付住院津贴 5900 元（59 天 ×100 元 / 天）。因合同未约定鉴定费属保险责任，所以对蒋 XX 主张的鉴定费不予支持。同时，本案是人身保险合同纠纷，保险金支付主体是保险公司，蒋 XX 要求公司承担支付责任于法无据；且人身保险不适用损失填补原则，法律也不禁止双重赔偿，所以公司认为保险金应归其所有的抗辩不成立。

四、何帆律师评析

在这起案件中，充分体现了准确理解保险合同条款的重要性。蒋 XX 主张的护理费实际应为住院津贴，因对合同条款理解有误导致计算标准错误。同时，鉴定费未在合同约定的保险责任范围内，诉求未获法院支持。另外，人身保险与财产保险不同，不适用损失填补原则，被保险人有权获得双重赔偿。这提醒投保人在投保时要仔细研读合同条款，明确保险责任和权益；保险公司在销售保险时也应清晰说明条款内容。而对于企业来说，为员工购买保险后，也不能错误认为支付了工伤保险待遇就可享有保险金。各方都应在法律框架内维护自身权益。

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