施工作业时从高处坠落死亡，保险公司能以死亡原因无法确认为由拒赔合理吗？#龙岩保险理赔律师

2025年02月18日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险权益转让，在填补损失的同时，也可能引发新的争议。当保险公司质疑转让的合法性，法律天平将倾向何方？

一、案件简要事实

2018 年，XX公司与XX环保有限公司签订施工合同，承建兴业利用水泥窑协同处置固废建设工程。2019 年 3 月初，XX公司与 XX 保险公司签订团体人身保险投保单，为该工程施工人员投保团体人身意外伤害保险（意外身故、残疾，每人保额 50 万元）及附加意外伤害医疗费用保险（意外医疗费用，每人保额 5 万元），保险期 180 天，自 2019 年 3 月 19 日至 9 月 14 日，保费 13207.54 元，附加险免赔说明为每人每次事故绝对免赔 100 元，超 100 元部分按签单地医保核算标准的 80% 赔付。

同年 7 月 31 日，XX公司雇佣的工人龙XX在厂区施工作业时从高处坠落受伤，送医诊断为特重型颅脑损伤等，经抢救无效于 8 月 5 日死亡，住院抢救花费医疗费 36966.18 元，还有自购人血白蛋白但无价款依据。XX公司与龙XX继承人曾容、龙建欢签订赔偿协议，支付 115 万元赔偿款后，获得保险金及医疗费用保险金权益转让。随后，XX公司向 XX 保险公司索赔遭拒，遂起诉，请求判令被告支付保险赔偿金 50 万元、医疗费用 43446.18 元及逾期付款违约金，并承担诉讼费。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔主要基于以下几方面：其一，认为XX公司未按保险合同约定提供龙XX发生事故时的事故性质证明，即死亡原因证明，无法确认事故是否属于保险责任范畴，所以拒绝承担赔偿责任。虽然保险合同有关于事故性质证明的约定，但这一要求在实际操作中，保险公司认为投保人有义务严格履行，否则难以认定事故性质，从而无法确定是否理赔。其二，对原告主体资格存疑，觉得保险权益转让存在瑕疵，即便XX公司支付了赔偿款，也不能当然地获得完整的保险金索赔权利，认为保险权益的转让过程可能存在不符合保险合同和相关法律规定的情况。其三，对于医疗费用的理赔，保险公司认为双方对理赔标准和范围存在争议，除了对自购人血白蛋白费用不认可外，对整体医疗费用的核算方式也与原告有分歧，不认同原告主张的医疗费用赔偿数额。

三、法院认为

案涉人身保险合同成立。关于争议焦点一和二，龙XX是指定被保险人，在指定区域因意外死亡，其继承人有权取得保险权益并转让给XX公司，且保险合同中关于事故性质证明的约定是格式条款，保险公司未履行释明义务，结合第三方监理机构证明、医院急救记录等，足以认定事故属于保险事故，XX公司取得保险金赔偿请求权。关于争议焦点三，双方已就医疗费理赔方式达成一致，龙XX确认的医疗费为 36966.18 元，按约定计算理赔数额为 23613.56 元，自购人血白蛋白因无价款证据不予认可，死亡赔偿金 50 万元，保险公司应全额赔偿。

四、何帆律师评析

从本案可见，保险合同签订时，双方对条款尤其是免责、理赔条件等关键内容应充分沟通并明确。保险公司有义务对格式条款进行解释说明，否则可能承担不利后果。投保人在投保及理赔过程中，要注意保留相关证据，如事故证明、医疗费用凭证等。在保险权益转让时，需确保符合法律和合同规定。对于类似案件，各方应严格依约履行义务，若有争议，应通过合法途径解决，以维护保险市场的公平与秩序，保障各方合法权益。

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